溶栓新理念MicrosoftWord文档.docVIP

静脉溶栓治疗 一一结合2016年新理念2017-01-16守远 ——急性缺血性脑卒中的首选: rtPA静脉溶栓迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。 (rt-PA)阿替普酶溶栓是溶栓首选药物，能取得戏剧性的效果。急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。 静脉溶栓治疗的重要性，时间就是大脑: 急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。 溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。 而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。 rtPA静脉溶栓 从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。 如何使用阿替普酶 三个“9”使用方法： 0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。如病人体重50kg，则阿替普酶50mg+NS50ml，前5分钟静推5ml，以后在1小时内微泵注入。 最大剂量90 mg：按照体重计算超过90 mg的，仍然使用90 mg。 剩余总量的90%：在1小时内微泵注入。 聚焦2016年卒中研究新进展要点 低剂量 tPA 治疗卒中优势在哪里？ ENCHANTED 试验比较了 3310 名急性缺血性卒中患者在卒中发作 4.5 小时内接受 tPA 阿替普酶标准剂量（0.9 mg/kg）和低剂量（0.6 mg/kg）治疗的疗效。 低剂量组出现症状性颅内出血的患者比例为标准组的一半，7 日死亡率也更低，但这种获益被增加的残疾率所抵消。 总体来说，低剂量 tPA 阿替普酶治疗会降低死亡率，但增加患者轻到中度的残疾。 如果优先考虑最大程度减小早期伤害，则使用低剂量 tPA，尤其是有颅内出血高风险的患者，但如果想保存患者功能的完整性，标准剂量似乎是更好的选择。 适应症： 1. 发病6小时内（最好3小时内）。 2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。肢体功能3级以下。因为首先保持生命安全才有恢复抢救的必要性，肢为3级以上，生命体征平稳，溶栓的必要性被风险抵消，还致医疗纠纷，得不偿失(笔者观点) 3. 年龄在18岁以上，80岁以下。 4. 血压在180/100mmHg以下。 5. 病人本人及家属理解与合作 静脉溶栓的监护及护理： 1．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护； 2．2小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、血压等，以后每小时1次，直至24h。如血压≥180 /100mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物； 3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，可能溶栓出血，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； 4．鼻饲管、导尿管应延迟安置； 5．按嘱及时复查血常规、血凝分析结果。 禁忌证： 1．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。3．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。 4．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 5．已口服抗凝药，且国际标准化比值15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 6．血小板计数低于100×109/L，血糖2.7mmol/L。 7．血压：180/100mmHg。 8，妊娠。 9．不合作，避免风险和纠纷。 美国指南推荐溶栓 在美国2013年《急性缺血性脑卒中早期诊治指南》中可以发现，静脉溶栓是主旋律，其中有些变化值得关注。 一、时间窗延长。指南把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。 指南建议，给发病3小时内的患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/Kg，最大剂量90mg）。对于发病3至4.5