下肢静脉曲张的发病机制和病理.doc

本病未破溃前中医“筋瘤”范畴，破溃后“臆疮”范畴。老师、外科医师、护士.发型师、专柜小姐、厨师与餐厅服务员等需长时间站立的职业年龄性别 发病机制与病理 　　 　　曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染与溃疡。下肢静脉功能试验 　　(1)深静脉通畅试验(Penhes试验)：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。 　　(2)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部’卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全，30秒以后才出现静脉充盈，这是正常的是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。 　　(3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流.然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况:松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚.当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常.在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全.未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常. 交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。并发症的处理 （一）血栓性静脉炎 　　曲张静脉内的血流缓慢，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅静脉曲张的根本问题。 （二）湿疹 　　多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液，易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁与干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。 （三）慢性溃疡 　　为最常见的并发症。多发生在小腿下端前内侧与足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物，周围皮肤色素沉着，有皮炎与湿疹样变化，有时呈急性炎症发作。治疗宜控制感染与改善静脉高压。应用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎与切断功能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术治疗。 （四）急性出血 　　由曲张静脉破裂引起，因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。过去的观念，对于无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。这种观点具有一定的普遍性，是基于手术创伤大、经济负担重、病人高龄手术风险等原因考