门诊病历格式及内容.ppt

门诊病历格式与内容 ***人民医院 *** 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、名族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）与就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址与联系电话。 4.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断与抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 7.法定传染病，应注明疫情报告情况。 8.门诊患者住院须填写住院证。 9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 10.门诊初诊、复诊病历，书写要求如下： 【初诊】 （1）主诉：主要症状及持续时间。 （2）病史：现病史要重点突出（包括本次患者起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。 （3）体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 （4）实验室检查、器械检查或会诊记录。 （5）初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。 （6）处理措施 ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、药量、总量、用法； ②进一步检查措施或建议； ③休息方式及期限。 【复诊】 （1）上次诊治后的病情变化与治疗反应，不可用“病情同前”字样。 （2）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 （3）需补充的实验室或器械检查项目。 （4）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 （5）诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 （6）处理措施要求同初诊。 （7）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按出诊病历要求书写病历。 【门诊抢救登记本】 门诊急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本。由经治医师填写，主治医师审签。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址、联系人与联系电话、危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救结果、患者去向和参加抢救的人员及其职称（职务）。 谢 谢！