剖宫产1胎 病历模板.doc

XXX区XXX卫生院 住 院 病 历 住院号：12 住院号：122713 合作医疗号： 床号：013病房： 床号：013 病房：010 科别： 妇产科 　　 　　 　　 　 妇产 科住院病历(第 1 次) 过敏史：无 姓名：XXX 性别：女 年龄：27岁 籍贯： 河南 省 XXX 县市宛城区 XXX 职业：农民 婚配：已婚 民族：汉族 入院日期：2000-03-01 11:00 现在住址：黄台岗镇项寨村 邮编：473000 病史采取日期：2000-03-01 11:00 联系人姓名：XXX 与患者关系：夫妻 病史叙述者：患者本人 联系人地址 联系人地址：同现在住址 主诉： 主诉：停经9月余，要求手术。 现病史：患者平时月经规律 EQ \F(3-7天, 28-30天) ，LMP（1999-06-08）EDC（2000-03-01）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/100mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。 婚姻史：26岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 月经生育史：15 EQ \F(3-5,28-30) 1999.06.08，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。 家族史：有5兄体健，否认有家族性遗传性疾病史 编辑 字体：四号，宋体 段落：固定值：29磅 共13行 中华人民共和国 电话： 可靠程度：可靠 第1页 续 页 姓名 XXX 性别 女 年龄 27岁 房床号 010-013 住院号 122713 第 PAGE 10 页 体 格 检 查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 110∕80 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产 科 检 查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查 血常规：WBC10.1×109∕L RBC3.84×1012∕L PLT230×109∕L HGB90 g∕L 尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-） 隐血（-） 镜检:阴性。 BT：1.0 CT：2.0。 乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。 HIV初筛：阴性。 B超：BPD9.2cm 羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘Ⅲ级。 初步诊断：1.宫内孕38+5周 2.G1P0,LOA 3.轻度贫血 4.待产 5.妊高症 住院医师： 2007.07.01.11:30 首 次 病 程 记 录 XXX 女27岁。以“停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时月经规律 EQ \F(3-7天, 28-30天) ，LMP（1999-06-08）EDC（2000-03-01）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕