关于命名高增殖活性神经内分泌瘤的意义.doc

胃肠胰高增殖活性神经内分泌瘤的病理与治疗 【摘要】 2013年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》根据临床实际工作遇到的困难及近几年的研究结果在2010的基础上对几个要点进行更新，提出高增殖活性神经内分泌瘤的概念，临床对这部分特殊病例尚没有全面的认识，对这类疾病的争论也很多，本文就关于高增殖活性神经内分泌瘤的病理与治疗进行简单的论述。 【关键词】 高增殖活性神经内分泌瘤 病理 治疗 胃肠胰神经内分泌肿瘤是起源于消化道具有能产生胺类（主要为5-羟色胺）代谢产物或肽类激素的神经内分泌细胞的异质性的肿瘤。胃肠胰神经内分泌肿瘤然属于少见病，但近年来随着该病发病率的升高，对于GEP—NENs研究的深入，多个国际消化道神经内分泌肿瘤的共识相继发表。提高了临床医生对于该病的了解，使该病的能更早的被发现，规范了该病的规范化的诊治。GEP—NENs的研究也越来越受到临床医生的关注。 1. GEP—NENs的发病情况 我国目前尚未建立共享GEP—NENs的数据库，总体的GEP—NENs发病情况及变化情况不明 但有文献汇总1954—2013年所有国内关于GEP—NENs的报告1033篇，共计病例13465例。{1} 2010年成都局部地区的发病率为1.86/10万，{2}国际上基于全国或地区的肿瘤数据库，神经内分泌肿瘤的的发病率约为5.25/10万，其中50%-70%为GEP—NENs，欧 美 日 等国家的报告其发病率在过去20明显增加，美国在最近的30年发病率提高了5倍{3} 根据多个国家的流行病学显示GEP—NETs的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于结直肠癌而居第二位{4} 2. GEP—NENs的病理诊断 关于GEP—NENs的病理诊断长期以来混论，1907年，Oberndorfer对侵袭性低下，形态单一的的上皮样肿瘤，命名为类癌，并认为是良性肿瘤。{5}1914年类癌首次被证明是神经内分泌肿瘤的本质，并认为是恶性{6}。后来人们进一步发现，神经内分泌细胞有能摄取胺前体和脱羟基(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)的功能，因此又将此称为APUD瘤{7}。无论是类癌还是APUD瘤都无法全面的揭示这类肿瘤的起源及激素分泌的特性。于是在2010年第4版《WHO消化系统肿瘤分类》提出“神经内分泌肿瘤”的概念。依据分化程度的不同，分为高分化和低分化两种，分别命名为神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神经内分泌肿癌（neuroendo crine carcinoma，NEC）。确定了胃肠胰神经内分泌肿瘤的分级标准（如下表），并在胃肠胰神经内分泌肿瘤的分类中指出神经内分泌肿瘤包括NET G1级和 NET G2级 ；神经内分泌肿癌包括 NEC G3级，大细胞NEC，小细胞NEC 及混合性腺神经内分泌癌。{8} 胃肠胰神经内分泌肿瘤的分级标准 分级 核分裂像（个/10HPF） Ki67指数（%） G1 2 2 G2 2-20 2-20 G3 20 20 注：HPF 为高倍视野 物镜视野直径0.5mm 单个视野面积0.196mm2 然而在实际的临床工作中，许多的病理科医师发现部分的GEP—NETs病例在核分裂像及Ki67指数上达到G3分级，但是分化程度较高，为此2013年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》首次提出将Ki67指数20%，但是60%且不符合低分化的NEC称为高增殖活性的神经内分泌瘤。{9} 3. 高增殖活性的神经内分泌瘤的治疗 3.1 手术治疗 手术治疗是目前肿瘤疾病最主要也最有效的治疗法在病人状况许可的条件下，应尽可能的手术治疗。手术是目前唯一可以完全切除肿瘤的治疗方式，同时还可以对转移的淋巴结及病灶进行切除。对其不能完全切除的也可以降低肿瘤分泌的各种激素，缓解相应的临床症状，并为后期的治疗提供帮助。{10}尽管2015 年NCCN 指南对胃肠胰各部位局限性的NET手术原则做了规定{11}，但只是对局限性肿瘤的做了普适性，没有讨论肿瘤的分级对于手术方式的影响。也没有提及高增殖活性的神经内分泌瘤的规范的手术方案，但是手术治疗却是唯一达到根治的办法。高增殖活性的神经内分泌瘤是高分化的，对于高增殖活性的神经内分泌瘤是遵照NCCN指南神经内分泌瘤行局部的切除术加淋巴结清扫，还是行神经内分泌癌的在条件允许的情况下行扩大根治术以及两种