谷氨酰胺双肽对COPD合并呼吸衰竭重症患者胰岛素抵抗和预后影响.docxVIP

西川大学Ｉ临床医擘硬士专韭学位论文ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ（ＬＯＳ）ｉｎｈｏｓｐｉｔａｌａｎｄｔｈｅｃｏｓｔｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｂｕｔｔｈｅ●ｔｈｅｌｅｎｇｔｈｏｆｍｙ（ＬＯＳ）ｉｎＩＣＵａｎｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｔｉｍｅｓｈａｖｅａｄｅｃｒｅａｓｉｎｇｔｒｅｎｄｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ａｌａｎｙｌ?ｇｌｕｔａｍｉｎｅｄｉｐｅｐｔｉｄｅ；ＣＯＰＤ；ｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔａ＇ｉｔｉｏｎ；ｂｌｏｏｄｇａｓａｎａｌｙｓｉｓ；ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ；ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ●●５四川大学临床医学硕士专业学位论文前言●●谷氨酰胺是人体内含量最丰富的非必需氨基酸，约占总游离氨基酸的５０％。谷氨酰胺虽然属非必需氨基酸，但具有许多重要作用：①谷氨酰胺是快速增殖和分化细胞如肠黏膜上皮细胞的主要能源物质，能促进上皮再生、清除损伤细胞；促进浆细胞分泌Ｓ．ｉｇＡ并在肠腔内包被细菌；促进肠壁固有层淋巴细胞产生白介素、Ｙ．干扰素等，对维持胃肠黏膜屏障功能、防止肠源性感染具有重要意义。②谷氨酰胺是蛋白质、核酸等生化代谢的中间体，机体的蛋白质合成速率与谷氨酰胺的血浆浓度呈正相关，补充谷氨酰胺能明显加强蛋白质的合成。③谷氨酰胺能促进Ｔ淋巴细胞，单核细胞和巨噬细胞的增生和分化，增加机体防御能力。④谷氨酰胺在肝脏可生成大量的还原型谷胱甘肽，具有解毒、抗氧化、保护酶的活性等作用【１ｌ。ＣＯＰＤ患者血氨基酸谱显示谷氨酰胺浓度下降，提示谷氮酰胺消耗增加或摄入不足，且常规营养支持难于纠正，必须提供外源性谷氨酰胺，才能满足机体的需要ｆ２１。作为在肺脏能量代谢中有重要作用的氨基酸，谷氨酰胺能够为肺泡细胞供能。ＣＯＰＤ终末期常合并多种感染，而谷氨酰胺对免疫系统的调节作用，亦可能对此发挥辅助治疗作用［３１。应激性高血糖在ＩＣＵ的危重病人中是一个普遍的现象，而且与患者的预后密切相关。ＡｍａｎｄａＭ．Ｌａｉｒｄ报告：５１６位因外伤入ＩＣＵ病人中，４８３位病人血糖１＞６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，３１１位病人血塘／＞８．３ｍｍｏｌ／Ｌ，９０位病人血糖●＞／１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ，而且高血塘同感染、死亡率相关【４】。一般来说，应激反应持续七天左右。人体有自动调节血糖在正常范围４．４．６．１ｍｍｏｌ／Ｌ的能力。当应激反应消失后，机体可逐步恢复这种调节能力，控制血糖维持在正常范围水平。６四川大学临床医学硬士专业学位论文在ＩＣＵ的危重病人中，血糖升高是一种特征性标志。血糖升高的主要因素是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗发生在肝、骨胳肌、心肌等，其本质●是通过胰岛素作用利用血糖的途径受损，即胰岛素抵抗导致胰岛素中介的葡萄糖转运体－－４（ＧＬＵＴ，４）不能正常吸收血糖。常见的标志是胰岛素生长因子结合蛋Ｉ刍（ＩＧＦＢＰ．１）在血浆中的升高。大多数高死亡风险的病例被发现发生了高血糖及高ＩＧＦＢＰ．１１５１。约有５０％～６０％的重度ＣＯＰＤ患者体重低于理想体重而发生营养不良，体重减轻被认为是ＣＯＰＤ的独立预后指标［６】。营养不良损害ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭患者的呼吸肌力量和免疫功能，使感染不易控制，呼吸衰竭难以纠正，死亡率明显上升。科学合理的营养方案对于改善全身状况，缩短上机时间，减少并发症，降低死亡率十分重要【”。■有研究报道，谷氨酰胺能使高脂引发的高血糖降低，血浆胰岛素亦有一定程度的降低，提示其对机体的胰岛素抵抗有一定的防治作用［８】。综合上述理论和实践依据，我们设想外源性谷氨酰胺补充能改善ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭重症患者的胰岛素抵抗与临床结局。但目前尚未进行过有关的研究，为此我们设计了这一随机对照临床研究，对其可行性进行了初步研究。●７四川大学临床医学硬士专业学位论文对象与方法●●●研究对象：选择２００５年１月．２００６年２月入住华西医院加强医疗科的病人。纳入标准：１．ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭患者；２．年龄１８．８０岁；３．无明显肾功能障碍；４．已签署知情同意书。排除标准：１．对肠外营养液成分有过敏的患者；２．合并重度肾功能障碍者；３．妊娠或哺乳期患者；４．进入试验未满３天的患者。设计方案：本研究为随机对照前瞻性临床研究。符合纳入标准的所有新入ＩＣＵ病人入选，采用随机表法分配患者进入研究组或对照组。１．营养支持方案研究组：非蛋白热卡为２５ｋｃａｌ／ｋｇ?ｄ’其热量的一半由脂肪乳提供（３０％Ｉｎｌｒａｌｉｐｉｄ，华瑞制药公司），氮按每０．２９／ｋｇ（氨基酸１．Ｓｇ／ｋｇ）供给，其中２０％～２５％由谷氨酰胺（Ｄｉｐ印ｔｉｖ趾，Ｆｒｅｓｅｎｉｕｓ－Ｋａｂｉ，德国）从肠外途径给予，其余使用平衡氨基酸（乐凡命，华瑞制药公司）。对照组：非蛋白热卡为２５ｋｅａｌ／ｋｇ?ｄ＇其热量的一半由脂肪乳提供四川大学临床医学硕士专业学位论文（３０％Ｉｎｔｒａｌｉｐｉｄ