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骨髓增生异常综合征 【病因和发机制】 (一)病因学 原发性MDS的病因尚不明确， 继发性患者 常有明显发病诱因，如苯类芳香烃化合物、化 疗药物尤其是烷化剂、放射线等。此外，MDS 多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复 基因突变功能亦可能是致病因素之一。 (二)发病机制 MDS 患者在致病因素作用下，引起患者造 血干细胞损伤，用G6PD 同工酶类型，X染色体 伴限制性长度片段多态性甲基化，X 染色体失 活分析等方法已确定大部分MDS 是病变发生在 造血干细胞水平的克隆病，因而不但髓系、红 系、巨核系细胞受累，淋巴细胞系亦受影响， 导致T、B细胞数量和功能异常，临床表现为免 疫缺陷或自身免疫性疾病。但在部分患者中其 发病可仅局限在粒、红、巨核系，仅有粒、红 巨核等受累而无淋巴细胞累及。 【临床表现】 (一)症状 最常见的为慢性进行性贫血症状。如面色 苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血 常使原有的慢性心、肺疾病加重。由于同时存 在中性粒细胞功能减低，表现为反复发生的感 染及发热。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、 鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有 关节肿痛，发热、皮肤血管炎等症状，多伴有 自身抗体，类似风湿病。 (二)体征 MDS 患者体征不典型。常为贫血所致面色 苍白，血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾 肿大者约占10％左右。极少数患者可有淋巴结 肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病 (CMML)型患者。 骨髓增生异常综合征的法美英（FAB）分型 分型 RA RAS RAEB RAEB-T CMML 血液原始细胞 （%） ＜1 ＜1 ＜5 ≥5 ＜5 骨髓原始细胞 （%） ＜5 ＜5 5～20 20～30 5～20 其他特点 环形铁粒幼 细胞占全骨髓 有核细 胞15%以上 幼粒细胞可有 Auer小体血象中单 核细胞增多（＞1 × 109/L） 最近，WHO提出了新的MDS分型标准，保留 了FAB中的RA、RAS、RAEB，将CMML归为MDS/MPD （骨髓增殖性疾病），RAEB-t归为急性髓系白 血病（AML）；并且将RA或RAS中伴有2系或3系 增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异 常（refractory cytopenia with multilineage dysplasia, RCMD），将伴5q-的 RA单独列为5q-综合征；还新增加了MDS未能分 类（u-MDS）。不过，WHO的分型尚未获得广泛 认同。 【辅助检查】 (一) 血象 MDS患者90％以上有贫血。在确诊时全血细 胞减少者占50％，贫血伴血小板减少者占 20％ ～25％，贫血伴白细胞减少者占5％～10％，仅 有白细胞和血小板减少者或单核细胞增加者约 在5％以下。 (三) 染色体 40％～80％MDS患者可检出染色体异常，其 异常呈非随机性，常与AML患者异常相似，但常 见于AML患者的t(15：17)、t(8：21)和Inv(16) 在MDS患者中罕见。MDS患者常见的染色体异常 为+8，-5／5q-，-7／7q-，9q-，20q-，21q-。 其中-5／5q-和-7／7q-在继发于化疗、放疗的 MDS患者中多见，预后较差。部分患者出现两种 以上染色体畸变，此类患者预后更差，转为急 性白血病比例高 (四) 基因 临床上报告较多的基因改变有以下几种： 1．ras基因突变以N-ras基因突变为主，国外报告N-ras 基因突变率为10％～50％不等。有N-ras基因突变者 转为急性白血病的比例较无突变者明显增加，生存期缩短。说明N-ras基因突变为MDS患者预后不良的 一个指标。 (五) 造血祖细胞培养 MDS患者多向造血祖细胞CFU-mix培养大 多无集落生长，少数为集落数明显减少。CFU- GM、BFU-E、CFU-E和CFU-NK集落数大多减少， 说明MDS患者多向造血祖细胞及其以下造血祖细 胞增生分化均有异常。 【诊断及鉴别诊断】 (一)诊断标准 1.发病原因分类： ①原发性MDS，无明确发病原因。 ②继发性MDS，多继发于长期放、化疗后，亦 可继发于自身免疫病、肿瘤等。 (2)国内诊断标准①骨髓中至少有二系病态造 血表现；②外周血有l系、2系或全血细胞 减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨 大红细胞及其他病态造血表现；③除外其 他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓 纤维化、慢性粒细胞白血病、原发性血小 板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血、再生障 碍性贫血。 (二)鉴别诊断 MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少， 骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血 表现。具备上述三个特点时容