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骨髓增生异常综合征 Myelodysplastic syndrome, MDS MDS 难治性贫血 骨髓增生异常 病态造血 全血细胞减少 转变为白血病 一、概述 1. 定义 一组异质性的综合征，临床上以难治性贫血伴白细胞和/或血小板减少，骨髓增生正常或亢进，伴病态造血的易发生急性白血病转变的综合征，其病变基础为干细胞水平克隆性疾病。 造血干细胞克隆性疾病 无效造血和外周血全血细胞减少 白血病前期（preleukemic disorder） 2. 病因和发病机制 - 病毒作用和/或细胞原癌基因发生突变 - 经常接触苯、化疗药物、放射线等 Known molecular abnormalities in MDS 病理生理学 干细胞首先受损: 克隆生长优势增加 伴有p53, FLT3(fam样酪氨酸激酶3), RAS突变 促进继发性遗传事件的发生 (e.g. -5, -7, etc.) 病理生理学 干细胞改变 干细胞中抗原的改变 直接针对骨髓的自身免疫反应: 最终结局:无效造血 病理生理学 异常的细胞因子生成: 病程早期: 无效造血和骨髓衰竭 急性白血病转变: 凋亡减少 3.流行病学 主要为成人发病 轻微的男性发病优势 4. 分类 原发性 继发性 原发性MDS 幼儿粒单核细胞白血病（JMML） 婴儿 7 号染色体单体综合征 先天性 MDS 成人型 MDS Refractory Anemia Refractory Anemia with Ring Sideroblasts (RARS) Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB) RAEB in Transformation (RAEB-t) CMML 继发性MDS 家族性 MDS 可见于先天性骨髓衰竭综合征 治疗后MDS 可发生于细胞毒性药物化疗后或辐射 可继发于AA 5. 临床表现 可无症状 贫血症状 二、实验室检查 1. 外周血下一张 2. 骨髓象 下一张 见图 3. 骨髓活检：ALIP现象 4. 祖细胞培养：CFU-GM,CFU-E,BFU-E 5. 染色体检查：染色体易位、缺失等 6. 免疫异常 7. 其他 下一张 8. 血型改变或血型抗原减弱 下一张 全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少，很少见有白细胞合并血小板减少者。一系血细胞减少则更少见 红细胞形态体积偏大，MCV常95fl。红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径正常红细胞的2倍） 网织红细胞减低或增高 中性粒细胞绝对值2×109/L,可见单核细胞 粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶减少（假性Pelger-Hu?t异常）。这二种异常见于90％以上病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别 白细胞减少者多有淋巴细胞％增高 血涂片中有时可见幼稚粒细胞 缺少颗粒的中性粒细胞： 血小板减少见于1/2-2/3病例，伴有血小板形态异常，如巨大血小板和病态的颗粒形成 超微结构检查可见膜系统延伸。如能见到血小板由ADP诱导的聚集反应表现第二波异常以及由肾上腺素诱导的第一、第二波异常有助于和其他疾患鉴别 个别患者的血涂片可见淋巴样小巨核或单圆核小巨核细胞 返回 骨髓增生程度多为明显活跃 红细胞系多增生亢进，骨髓表现各系的细胞形态学异常。以红细胞系的形态异常显著 中性粒细胞的过氧化酶和碱性磷酸酶缺乏 返回 50％的患者有幼稚前体细胞异常定位（ALIP），表现原始及幼稚粒细胞不是沿骨内膜分布而呈簇状（5－8个以上）聚集于骨髓腔的中央 骨髓涂片中有时亦可见三个或三个以上的原始细胞簇，此与ALIP有同等意义 返回 多向祖细胞（CFU-mix）多表现为生长不良，证明MDS病变从多能干细胞开始。 CFU-GM CFU-E,BFU-E RA,RAS 正常/减少 正常/减少 RAEB 减少 减少 RAEBt 减少 减少 CMMOL 增加 减少 返回 MDS骨髓细胞染色体异常检出率为40％~70％ 常见染色体异常为+8,20q-, -5/5q-, -7/7q- MDS病人的染色体异常还可能累及多条染色体。 RA