2008年度美国感染病学会曲霉菌病诊治临床实践指南解读.pdfVIP

62·指南与共识· ．f塞丝2《主垦医型》至塑笙笠竺鲞筮!翅 2008年美国感染病学会曲霉菌病诊治临床实践指南解读 周为(卫生部北京医院呼吸科，北京100730) 中图分类号：R563文献标识码：C 文章编号：1008—1070(2009)01—0062-06 曲霉菌属在以前一直被人们认为是一种少见的感 1流行病学 染病因，但是目前它已经成为免疫功能低下患者致命 指南中明确指出在侵袭性曲霉菌病中，最常见的 性感染的一项重要病因。这一日益扩大的群体包括持 病原体为烟曲霉菌(Aspergillus 续性嗜中性粒细胞减少症、晚期H静脉滴注感染、遗 曲霉菌(Aspergillus ni- 传性免疫缺陷症以及异基因造血干细胞移植或其他器 ger)和土曲霉菌(Aspergillusterreus)。只在极少数机 官移植的患者。 构中以黄曲霉菌或黑曲霉菌多见。其中土曲霉菌对两 由于关于曲霉菌病治疗的大规模随机试验相对较 少，所以直到2008年美国感染病学会IDSA才适时重曲霉菌、焦曲霉菌等其他曲霉菌属，也对两性霉素B 新公布了曲霉菌病的治疗指南，以替代为人们熟知的 显示出一定的耐药率，故应在充分考虑不同曲霉种的 2000年版的指南。新指南旨在总结各类曲菌病的当流行及耐药情况的前提下来选择其治疗药物。 前治疗依据，并按照美国感染学会一美国公共卫生事 2诊断 业局临床指南推荐的分级系统进行评分。它囊括了侵 正确的诊断是选择最适宜抗真菌治疗的先决条件。 袭性曲菌病、慢性(和腐生型)曲菌病与过敏性曲菌病 2．1诊断标准分级根据当前的文献综述和国际共 这3种主要曲菌病的治疗指南。与2000年版指南相识，本指南将侵袭性的诊断分为3个级别，分别为：确 比，本指南重点强调了多种真菌检测方法联合使用，抗 诊、拟诊和疑诊。曲霉菌病的确诊需要感染部位的组 真菌药物的规范运用以及血药浓度的监测。鉴于侵袭 织病理学证据和正常无菌部位培养阳性结果。拟诊需 性曲菌病对公众健康的严重危害，因此本指南重点讲 要同时满足患者因素、临床表现(症状、体征和放射学 述了各类侵袭性曲菌病，包括侵袭性肺曲菌病、窦曲菌 特征)以及微生物学证据。疑诊要求除宿主因素外， 病、播散性曲菌病以及多种累及单个器官的侵袭性曲 还需加上临床表现或微生物学证据的任意一项。而贯 菌病的诊断、治疗以及预防。本文将对从曲霉菌病的 穿整个指南的“侵袭性曲菌病”这一术语，是指确诊或 流行病学、诊断、治疗以及不同种类地区菌病的诊治原 拟诊病例，而不包括疑诊病例。但有两种特殊情况在 则等几个方面对指南进行较为详尽的解读。本指南推 没有微生物学证据的前提下也可诊断为侵袭性曲菌 荐的分级评价标准见表1。 病。第一，尽管曲霉菌培养为阴性，但组织病理学检查 表lⅢSA．USPHS临床指南推荐分级系统 中可多次见到曲霉菌菌丝；第二，具有曲霉菌感染的I临 分级 定义 床表现的免疫功能低下的患者，其替代性非培养方法 推荐强度 的检测(半乳甘露聚糖或1，3-13一D·葡聚糖的检测阳 A 使用依据充足 B 使用依据中等 性，以及CT放射学结果相符)阳性，则可作为确诊病 C 使用依据不足 依据可靠度 例。指南中特别指出“拟诊”即为确定性较高的诊断， I 来源于≥1个恰当的随机对照试验 对于确诊和拟诊的病人给予同样的治疗其临床疗效可 Ⅱ 来源于：≥1设计良好的非随机临床试验； 队列研究或病例对照研究(最好1个中 能相似。该诊断分级的拟诊和疑诊这两个层次主要适