国境口岸卫生许证申请书.docVIP

国境口岸卫生许可证申请书 单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效） 注册地址：　（同于营业执照上注册地址） 生产经营地址：（具体生产的详细地址，多个地址要全部列出） 　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系电话：　　　　　　　传真：　　　　　 　 　　电子邮件：　（申请单位没有电子邮件可不填）　　　　　　 　　申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 填写要求实事求是，不得弄虚作假。 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。 申请书封面须加盖公章。 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。  行 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 法人或代表 单位负责人 单位成立时间 企业代码 服务人员人数 应体检人数 占地面积 建筑面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 是否通过体系 认证、验证（证书号） 申 请 许 可 情 况 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单 卫生设施： 通 风 设 施：□ 通风机____台 □ 空调机____台 洗 消 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗衣机____台 更 衣 设 施设施垃圾密闭设施 _______年__月__日 （此页用于营业范围为服务行业的申请） 企 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 法人或代表 单位负责人 建厂时间 企业代码 职工人数 应体检人数 占地面积 建筑面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 是否通过HACCP体系 认证、验证（证书号） 申 请 许 可 情 况 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 卫生制度 从业人员名单 卫生设施： 冷 藏 设 施：□ 冷藏柜____台 □ 冰箱____台 消 毒 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台 □ 消毒蒸柜___台 □ 洗碗机____部 降 温 设 施二次更衣设施垃圾密闭设施 _______年__月__日 （此页用于营业范围为食品生产经营的申请）  场 库 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 (首次申请 不需填写) 经济性质 法人或代表 单位负责人 职工人数 应体检人数 占地面积 堆场/仓库面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 检验检疫场地 无 有 （其中蒸熏专用场地面积： ） 申 请 许 可 情 况 经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ） 卫 生 制 度：□ 消杀灭药械 ：□ 三 防 设 施：□纱门、纱窗或者塑料门帘; □木门下端装有金属防鼠板 □下水道口处有金属隔栅 防尘防雨设施：□ 卫生管理人员：□ 垃圾密闭设施 _______年__月__日 （此页用于营业范围为储存场地的申请）  以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年___