新版65岁及以上老年人随访表.doc

住院 治疗 情况 住 院 史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 主要 用药 情况 药物名称 用 法 用 量 用药时间 服药依从性 1.规律 2.间断 3.不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史 名 称 接种日期 接 种 机 构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常 □ 2有异常 □ 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒酒 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 65岁及以上老年人随访表 姓名： 编号□□□—□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 □1 无症状 □2 头痛 □3 头晕 □4 心悸 □5胸闷 □6 胸痛 □7 慢性咳嗽 □8 咳痰 □9 呼吸困难 □10多饮 □11多尿 □12体重下降 □13 乏力 □14关节肿痛 □15视力模糊 □16手脚麻木 □17尿急 □18尿痛 □19便秘 □20腹泻 □21恶心呕吐 □22眼花 □23耳鸣 □24乳房胀痛 □25其他 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 （BMI） kg/㎡ 臀 围 cm 腰臀围比值 老 年 人 认知功能* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 老 年 人 情感状态* 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 □/□/□/□ 职业病危害 因素接触史 1无 2有 （工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ 脏器功能 口