《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2023年》要点.pdfVIP

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔2023〕》要点

急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕是冠心病的严峻类型，为致死致残

的主要缘由。兴盛国家经过数十年标准化的心血管疾病预防，STEMI的发生

率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。

心肌梗死定义和分型

依据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清

心脏肌钙蛋白〔cTn〕增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限〔参考值

上限值的99百分位值〕］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：〔1〕急

性心肌缺血病症；〔2〕的缺血性心电图转变；〔3〕发病理性Q波；

〔4〕的存活心肌丧失或室壁节段运动特别的影像学证据；〔5〕冠状动脉

造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。

通常将心肌梗死分为5型。1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性裂开或侵

蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性堵塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须

具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑

块急性裂开或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：

指心脏性死亡伴心肌缺血病症和发生缺血性心电图转变或心室抖动〔VF〕，

但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，

尸检证明为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗

〔PCI〕相关心肌梗死〔4a型〕、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关

心肌梗死〔4b型〕及再狭窄相关心肌梗死〔4c型〕。5型：为冠状动脉旁

路移植术〔CABG〕相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心

肌梗死称为再梗死，28d后则称为复发性心肌梗死。本指南主要阐述1

型心肌梗死的诊断和治疗。

诊断和危急分层

建议STEMI患者治理从首次医疗接触〔FMC〕开头，应最大限度地提高

再灌注效率。

一、初始诊断

STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血病症和心电图检查。

1.病症和病史：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区猛烈的压

榨性苦痛〔通常超过10～20min〕，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部

放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，局部患者可发生晕厥。

含服硝酸甘油不能完全缓解。应留意典型缺血性胸痛等同病症和非特异病性

症。

冠心病的危急因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史

〔心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史〕、高血压病、糖尿病、外周

动脉疾病、脑血管疾病〔缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血〕、高脂

血症及吸烟等。

2.体格检查：应亲热留意患者生命体征。观看患者的一般状态，有无皮

肤湿冷、面色苍白、烦躁担忧、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律

不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。

3.心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录

12导联心电图〔，B〕，推举记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需

加做V3R～V5R和V7～V9导联〔a，B〕。对有持续性胸痛病症但首份心

电图不能明确诊断的患者，需在15～30min内复查心电图，对病症发生

变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进展比较有助于诊断。建议尽早

开头心电监护，以觉察恶性心律失常〔，B〕。某些状况下心电图诊断可

能有困难，需结合临床状况认真推断。

4.血清学检查和影像学检查：推举急性期常规检测心肌损伤标志物水平，

优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗〔，C〕，宜动态观看心肌损伤标志

物的演化。超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危

急分层〔，C〕。

5.鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、

气胸和消化道疾病〔如反流性食管炎〕等引起的胸痛相鉴别。

6.危急分层：危急分层是一个连续的过程。有以下临床状况应推断为

高危STEMI：〔1〕高龄：尤其是老年女性；〔2〕有严峻的根底疾病：如

糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑