抑郁及冠心病发病机制最新探究进展.docVIP

抑郁及冠心病发病机制最新探究进展中图分类号：R541.4 R256.2　文献标识码：A　文章编号：1672－1349(2007)10－0984－04 近年来，抑郁是冠心病独立的危险因素这一观点已越来越受到人们的重视与认可。Frasure－Smith等提供了最新的相关资料。早期的研究提出了若干个抑郁对冠心病可能存在的影响机制，包括行为因素如病人对治疗的依从性差等和生理因素如心律失常等。近期又提出了一些新的生理机制，如心脏自主神经功能改变、炎症过程、血栓形成、内皮功能障碍、遗传因素等。 1　抑郁是主要的心血管疾病危险因素 抑郁常常与其他心血管疾病危险因素同时存在，如吸烟、静息生活方式、肥胖、糖尿病、高血压等。但许多研究已显示，对其他危险因素进行校正后，抑郁对冠心病具有独立的影响。Brummentt等发现，吸烟、静息生活方式和抑郁都独立地预测着冠心病发病率。INTERHEAR7研究发现，15 152例初发心肌梗死和14 842名年龄相一致的对照组，在校正年龄、性别和其他冠心病危险因素后，急性心肌梗死与抑郁有显著相关性，这种相关性的强度与性别无关，与病人在家里或工作中感受的压力频率关系极大，对于那些在家里或工作中持续承受压力的病人，相关性最强。证实抑郁是主要的心血管疾病危险因素。 2　抑郁降低冠心病病人对治疗建议的依从性 抑郁减少病人对药物治疗的依从性，影响了对不良生活方式的干预程度。一项利用药物监测器来获取病人服药依从性较客观数据的研究发现，合并有抑郁症的冠心病病人对小剂量阿司匹林的服药依从性较差，较低的药物浓度就是最有力的说明。Gehi等以自我报告的形式评估940例冠心病病情稳定出院病人的服药依从性。结果显示，冠心病不伴有抑郁症者不依从率为5％，伴有中度抑郁的为7％，伴有重度抑郁的为14％。Kronish等研究认为长期的抑郁状态会降低急性冠脉综合征(ACS)病人对冠心病二级预防治疗的依从性，从而增加了复发率及死亡率。 3　心脏自主神经功能改变 心率变异性(HRV)指在心电图上窦性心律两个连续R波间隔的标准差。它反映了血液循环动力学改变或存在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力，即交感神经和副交感神经在调节心率方面的相互作用和平衡关系。心率变异性降低提示交感神经过度兴奋或副交感神经活性降低，是冠心病死亡率一个有力且独立的预测因素。Carney等对311例新近发生急性心肌梗死同时合并有抑郁和367例不合并抑郁的急性心肌梗死病人进行了一次调查，以确定抑郁与死亡率之间的关系是否是由心率变异性降低介导的。发现抑郁症病人的极低频功率(VLF，心率变异性的一个指标，反映迷走神经对心率的调节功能)低于无抑郁症病人，并且有较高的全死因危险性[校正后的危害比(HR)2.8；95％可信区间(CI)1.4～5.4]。增加模型的极低频功率可以减少HR至2.1(95％CI，1.1～4.2)，降低约30％的抑郁症死亡危险率。Drago等对100例急性心肌梗死的病人进行了长达5年的随访研究发现，合并有中重度抑郁症的病人出现自主神经功能失调，重度抑郁者HRV降低，HR增快。然而，也有研究发现，尽管冠心病合并抑郁症的病人尿皮质醇浓度明显增高，但与单纯冠心病病人相比，心率变异性却没有差别，提示下丘脑－垂体－肾上腺轴活动增强。 到目前为止，研究抗抑郁治疗能否改善心率变异性，仅有Carney等用认知行为疗法治疗37例伴有冠心病的抑郁病人，发现重度抑郁病人24 h平均心率和白天全程相邻R－R间期之差的均方根植(rMSSD，时域分析法中的一个心率变异性指标，主要反映副交感神经活性)得到显著改善，但在中度抑郁病人和26例无抑郁症的对照组中无变化，其他的心率变异性指标无明显变化。 4　血栓形成因素和内皮功能障碍 血栓形成和抗血栓形成两者关系的失衡促使了ACS的发生。Serebruany等结合了几个实验当中的基线血浆标本，这些标本应用了相同操作程序和测定方法，分别来自于ASSENT－2实验中的急性心肌梗死病人，PRONTD实验中的不稳定型心绞痛病人，SADHART实验中重度抑郁和ACS的病人和50例健康对照受试者，样本均在使用溶栓剂、抗抑郁药或其他干预因素前采集，与其他病人相比，SADHART实验中的ACS同时伴有抑郁的病人的血小板第4因子、α血小板球蛋白、血小板内皮细胞黏附分子－1、血管内皮细胞黏附分子－1、血栓素水平最高。ASSENT－2实验和PRONTO实验中的病人没有进行抑郁评估,其中可能有部分抑郁症病人，如果是这样，那么抑郁对血小板和内皮功能的影响将比研究结果更明显。在最近的一篇综述中，vortKanel指出，许多研究并没有报告抑郁受试者体内血小板的聚集性增强。然而，有几项研究应用流式细胞术探测抑郁病人血