放射诊疗建设项目卫生审查申请书-梧州卫生监督所.docVIP

NoY 01 项 目 名 称： 申 请 单 位： 申 请 日 期： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制  卫生设施： 申 请 单 位 公 章 年 月 日 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督员 备注:  项目名称 及编号 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数  填 写 说 明 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 呈报申请书时，须提交下列材料： 建筑物的选址、环境情况。 设计图纸(地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图)。 卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。 卫生监督机构要求申报的其它材料。 本申请书一式一份。 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不要自行更改。使用A4纸打印  NoY 01 （示范文本） 项 目 名 称 数字减影血管造影X线机（DSA） 机房防护装修（改建） 申 请 单 位 XXXXXX医院 申 请 日 期 二OO七年七月五日 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制  卫生设施： 我院于2006年获自治区卫生计生委“数字减影血管造影X线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下： 扫描室安装2台抽风机排风，排出有害气体； 墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），防护效果3mm铅当量； 上、下楼板：浇注钢筋混凝土＋贴瓷砖，厚240mm，防护效果3mm铅当量； 防护铅玻璃观察窗：防护面积2000×1200 mm，厚20mm ，防护效果4mm铅当量； 不锈钢射线防护推拉门：防护面积1800×2250mm，防护效果3mm铅当量； 不锈钢射线防护平开门：防护面积900×2000mm，防护效果3mm铅当量； 扫描室内安装悬吊铅屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，防护效果2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，防护效果0.5mm 铅当量； 机房电缆走向按45度斜角方向布置进出。 申 请 单 位 公 章 xxxx 年 xx 月 xx 日 主 管 部 门 意 见 同意上报。 （公章） xxxx 年 xx 月 xx 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督员 备注:  项目名称 及编号 数字减影血管造影X线机（DSA）机房 负责人 XXX 联系人 XXX 申请单位 XXXXXX医院 经济性质 国有 单位地址 XX市XX路X号 电话及邮编 530021 0771-5595347 工程地址 XX医院放射科二楼 工程起止时间 2007