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投 保 人姓名 证件号码 联系电话 被保险人姓名 证件号码 投保人与被保险人的关系 受 益 人姓名 证件号码 受益人为多名时，请注明受益人顺位及份额 通 讯 地 址 邮编 保险财产地址（如与以上地址不同） 邮编 保 险 期 限：自 年 月 日 时起 , 至 年 月 日 时止 风险问询资料： 您的房屋是否有合法产权？ □是 □否 您的房屋楼龄是否在二十五年内？ □是 □否 您的房屋建筑物结构是 □钢结构 □钢筋混凝土结构 □砖混结构 □砖土结构 您的房屋用途 □自己居住 □整体出租 □部分出租 您的房屋是 □楼房 □别墅□平房 您的房屋是否有物业管理或房管局管理？ □是 □否 您的房屋是否有常规的照看？ □是 □否 您投保的财产是否被任何保险公司拒绝投保，取消保单或拒绝续保，或须附加特别条款使能被接纳？ □是 □否 答案如[是]，请说明原因： 您投保的财产是否曾在过去十二个月内，发生意外而引致财物损失或损毁、或第三者法律责任？ □是 □否 答案如[是]，请列出详情： 请选择保障项目，并将投保金额填写如下： 编号 项目 保额/最高赔偿限额（RMB） 保费（RMB） Ⅰ ☆ 室内财产 1 ◇家用电器电压异常 2 ◇入室盗抢损失 3 ◇水、暖、气管破裂 4 ◇贵重物品 （每件贵重物品赔偿限额RMB 5000元） 5 ◇临时住所费用 □ RMB200/每日 最高10天 □ RMB300/每日 最高10天 □ RMB400/每日 最高15天 □ RMB500/每日 最高15天 6 ◇搬迁损失 7 ◇锁和窗的损失 8 ◇临时移动损失 9 ◇清理残骸费用 Ⅱ ☆ 房屋 1 ◇建筑师、房屋鉴定人、顾问工程师和室内设计师费用 2 ◇清理残骸费用 3 ◇地震 同房屋投保金额 Ⅲ ◇居家责任 Ⅳ ◇居家人身意外 ☆为主险可单独投保， ◇为投保主险后方可选择投保的附加保障。 特别约定：每件贵重物品赔偿限额RMB 5000元。 总保费 RMB