GIPAP再次申表(CML、ALL).pdfVIP

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目再次申请表 慢性髓性白血病（CML） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL） 患者姓名： 填表日期： 填表说明 1 本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。 2 本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹 清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺 （若没有填写 “无”）。本表格个 人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公 室不予以受理。 3 《申请人医学条件确认表》须由注册医生亲自填写并签字。 4 再次申请表所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照。 5 联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二 联系人栏不得空缺。 6 需邮寄资料包括： 1) 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份） 2) 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件 （1 份） （注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份） 3) 服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单 4) 购买格列卫凭证：  格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。  格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件， 原始医疗保险结算单 （1份）。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请人医学条件确认表-- （CML、PH+ALL） 患者姓名 性别 年龄 联系地址 电话 以下内容由注册医生填写 注册医生 医疗中心名称 姓名 □慢性髓性白血病慢性早期（新诊断6 个月内未经治疗或仅接受过（HU 治疗） 疾病诊断 □慢性随性白血病慢性晚期（干扰素治疗失败） □慢性髓性白血病加速期 □慢性髓性白血病急变期 □急性淋巴细胞白血病 染色体/分子生物 □Ph (＋) □Bcr/Abl (＋) 学检查结果 首次确诊时间 ___________年 月 格列卫治疗情况摘要 该患者已接受 □400mg/天 □600mg/天 开始服药剂量 格列卫治疗时间 个月 □800mg/天 □其他_ mg/天 □CHR □CCR (Ph+ 0%） □PCR(Ph+1-35%) 格列卫 治疗效果 □Minor CR (Ph+36-65%) □Minimal CR(Ph+66%-95%) □PD 下阶段推荐剂量 □400mg/天 □600mg/天 □800mg/天 □其他_ mg/天 备注 注册医生签字 填表日期 备注： 1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2 ．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起 3 个月。再次申请的患者，此表有效