病历书写汕头大学医学院.pptVIP

病 历 书 写 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动纪录的过程。 病历书写的意义： 病历是记载疾病发生、发展与转归的诊疗记录； 是诊治疾病的重要依据； 是科研教学的重要资料； 是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的重要文件。 是衡量医生医疗水平和基本功的标准之一。 病历书写的一般注意事项 ? 格式规范，项目完整； ? 内容客观、真实；用词准确、语句通顺、标点正确，无错别字： 胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 ? 住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记录； ? 病历书写应及时、完整。新入院患者24小时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。。 病历书写的一般注意事项 ?病历书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外文代号。数字应使用阿拉伯数字。 ?疾病名称均使用统用的名称。病人所述的症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文。 住院病历 1、一般项目 2、病史： 主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史, 月经史，家族史 3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查 4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果） 5、病历摘要 6、初步诊断 7、签名 一般项目 住 院 病 历 主诉 = 主要症状 + 时间 病史— 主诉 病史— 现病史 注意事项： ① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； ③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明； ④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。 ⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 病史— 现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: ? 病史过程 ? 有鉴别意义的阴性症状 ? 病后一般情况的改变 例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。 患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。 患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。 内容： ? 既往健康状况和过去患过的疾病 ? 急慢性传染病史 ? 手术史 ? 外伤史 ? 输血及输入血制品史 ? 药物过敏史 ? 预防接种史 病史— 既往史 ? 按时间先后顺序记录； ? 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； ? 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。 ? 过敏药物要写出药名。 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统 泌尿系统 内分泌系统 肌肉、骨骼系统 神经系统 精神状态 病史— 个人史 内容： ? 社会经历：出生地及居留地、迁移情况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况,受教育程度 。（儿童要记录出生史和生长发育史） ? 职业及工作条件：工种、劳动环境、有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及接触情况和时间； ? 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品;冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。 病史— 月经史 末次月经时间 （或绝经年龄） 病史— 婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女