5极低出生体重儿循环管理技术.doc

南京医科大学附属南京儿童医院 贲晓明 一、早产儿循环系统特征 首先讨论一下早产儿循环系统的一些相关特征。早产儿循环系统的特征包括心室特征：未成熟儿的心肌未成熟性使心脏在静脉回流增加时，通过增加心搏代偿，这属于一种心搏数依存性代偿方式。 第三个相关因素是早产儿的一些自主神经调节不是很健全，从胎儿期开始至新生儿期一直是副交感神经占优势，因而在鼻、口腔吸引时，容易造成迷走神经反射亢进，从而引起缓脉、呼吸暂停等发生。在早产儿，其颅内压的自我调节能力不完善，躯体血压的变动直接影响到脑血压的变动，继而引起脑室内出血及缺血性病变。 二、循环功能不全 对于循环功能不全，新生儿缺氧时，表现为血管通透性增高、出血等引起循环血量减少、迁延性肺动脉高压、 动脉导管开放、低体温、 低血糖、低钙血症等现象，心音低下、浮肿、 皮肤苍白、 肝脾肿大等检查可见，并出现心率、血压、尿量等指标变化。在超未成熟儿的检查应限制在监护仪为主，遵照最少触碰 (minimal handling) 的原则，尽可能减少伤害性操作评估新生儿的状况。在搬动孩子等时候，会引起血压心功能的一些变化，这些变化可能会引起心功能衰竭，或者脑血流的变化，颅内出血的发生。对于循环功能不全的，血压变化基本上可通过外测法来进行，超未成熟儿可在体外进行非损伤性监护，尽可能不要使用动脉途径。动脉置管血压测定可以进行持续监护，留置部位最多为脐血管和桡动脉，用 24G 的留置针头，穿刺和固定都比较容易。 上图为某新生儿时期平均的血压特点，在随着胎龄的增大，平均血压水平是直线相关的，随着胎龄和体重的增加，他的血压的水平包括舒张压和收缩压都是在不断的增加的。 对于循环功能不全，我们可以通过胸部 X 线片的心胸比值来量有没有循环功能的不全，循环血浆向组织间隙的移行，皮下血肿这些情况都可能造成循环血量的不足，肠管壁及肠腔组织间隙的水肿，也可以造成循环血量的不足，这些情况可以通过腹部的超声进行检查。心脏功能循环功能不好，可以通过心脏超声上面缩短分数，通过肝脏超声与肝静脉的淤血来进行诊断，包括拍胸片，看心胸比例怎么样，循环血量怎么样，看肠壁的组织间隙有没有水肿，心脏超声看射血分数，肝脏超声看肝静脉有没有淤血，都是诊断循环功能不全的一些比较有效的措施。 循环血容量不足，在治疗我们首先要扩容，我们主张使用生理盐水和全血或者血浆作为一期治疗措施， 10-20 ml/kg 。经过扩容以后，如果循环血容量还是不足，可以用一些血管活性药物，应用肾上腺素会引起肾动脉和肠系膜动脉收缩，宜用多巴胺 (dopamine) 单独应用或者与多巴酚丁胺 (dobutamine) 合用，各 2-4ug／(kg·min) ，可期待产生心搏量增加的效应。 循环功能不好的第二个方面，主要是讲持续肺动脉高压。持续肺动脉高压是早产儿非常常见的症状，酸中毒、高碳酸血症、循环血量减少、心功能不全、低体温等造成肺动脉高压；肺动脉高压加重酸中毒、高碳酸血症、心功能不全。在治疗时需作相应对症治疗，争取从恶性循环中解脱出来。与呼吸功能不全性低氧血症相比，持续性肺动脉高压的氧饱和度状态更差，纯氧吸入常不能有效改善低氧饱和度状态，纯氧高频通气能逐步改善低氧饱和度状态。 上图显示：整个右向左分流当中，肺动脉高压是如何形成的。新生儿时期左心房、左心室，左心房、左心室的血达主动脉，以后进入体循环，右心室的血达到肺动脉，进入肺循环，这是新生儿循环的特点。 （上图）如果说孩子有肺动脉阻力增加以后，出现右向左的分流，肺动脉压力高，肺动脉的血液阻留，引起动脉导管的开放和卵圆孔的开放，即右向左分流。 （上图）右向左分流以后会出现 1-2 个严重后果。会引起动脉导管前面和动脉后面的氧饱和度的差别。右向左分流以后，右边的静脉血到动脉里面以后会出现动脉导管后面氧饱和度降低，而动脉导管前面的血是高的，动脉导管前和动脉导管后氧饱和度的不一致主要表现在氧分压的不一致，主要表现在右侧上肢和头面部是在动脉导管之前的，而双下肢和整个躯干部分基本上在动脉导管之后。我们在测氧饱和度的时候，右上肢的氧饱和度高于右下肢。 对于这种持续肺动脉高压引起的右向左的分流，在治疗措施上面首先要纠正酸中毒，由于酸中毒引起的肺血管阻力升高，心肌收缩力降低，对儿茶酚胺 (catecholamine) 的反应低下。 PH 在 7.25 以下，剩余碱 (BE)-10 以下，可作为代谢性酸中毒的初步诊断，即可开始治疗。 NaHC03 的用药，依据酸中毒的原因及恶化速度来调节，可采用 1 ／ 2 稀释液在 24h 内缓慢静脉滴注。 第二可采用的方法是高频通气，低氧血症，呼吸性酸中毒可造成肺血管阻力上升，此时运用呼吸机疗法可取得较好效果。如果通过增加换气及呼吸性碱中毒来降低肺血管阻力，会造成脑血管阻力上升，脑血流