急诊超声标准操作规范(二).docVIP

急诊超声标准操作规范（二） 3.1.1右上腹部(图2) 也叫肝周切面?莫里森窝切面或右上四分之一切面?这个区域要检查4个有可能积聚游离液体的地方:右侧胸腔?膈下间隙?肝肾隐窝(莫里森窝),以及肾脏下方?肝脏是较好的超声波扫查声窗?如果患者的肝脏位置较低,可将探头放在锁骨中线肋缘下的位置,要求患者“深吸气和屏气”,有利于4个目标区域的检查?但绝大部分患者的肝脏并不能提供良好的肋缘下声窗,因此就有必要采用肋间声窗?为了最大限度地减少肋骨的阴影,探头应放在第11?12肋间腋中线和中线以后的位置,让探头面与肋骨平行,该方向与患者身体的长轴方向夹角大约是逆时针45°?探头标记,按照惯例,总是指向肋骨的头部(靠椎骨的一端)?将探头向前转一个角度,则肝脏后的位置和膈下间隙是否有游离液体就可能看得到了?胸腔的异常液体积聚看起来像横膈上无回声或低回声?向下转一个角度则可以看到莫里森窝并且图像上可以显示到右肾脏的下端?有许多患者的肠道气体会集聚在肝脏和肾脏下端之间,这就需要向下移得更多一些以看到这个区域?增益设置应能调节横膈和肾窦脂肪到显示白色,低回声构造(例如静脉腔?胆囊或肾静脉)要显示出黑色? 图2 FAST检查右上腹部扫查探头位置?超声图像及解剖结构示意图 3.1.2左上腹部(图3) 脾脏或腹部左上四分之一声窗,通过这个声窗可以扫查4个目标区域:左侧胸腔?左膈下间隙?脾肾间隙以及肾脏下端,这个区域是左侧结肠周围的延伸地带,由于区域较小,所以超声声窗比起右侧肝脏声窗要有限得多?为了避免脾脏周围的气体和降结肠,通常将探头放置在腋后线或甚至更后一点?探头标记也是指向肋骨头部(连接到脊椎的一端),将探头从患者身体的长轴处顺时针旋转大约45°?通过寻找胸膜和横膈以上有无回声来观察是否存在胸腔积血?为了能观察到左肾下端以及左侧结肠周边区域,往往需要将探头向脚部方向转动1到3个肋骨的距离?每个肋骨的间隙,要系统地全面扫描每一个切面以观察是否有游离液体? 图3 FAST检查左上腹部扫查探头位置?超声图像及解剖结构示意图 3.1.3盆腔(图4) 也叫耻骨上切面?膀胱后切面或直肠膀胱切面(男性),或子宫后切面?直肠子宫切面或子宫直肠窝(女性)?观察盆腔时膀胱充盈是最理想的,然而正确的图像是在膀胱部分充盈的情况下获得的?当膀胱排空时大量无回声的游离液体仍然可以清晰可见,但对于少量游离液体存在一定困难?探头放在耻骨上方,利用膀胱提供的超声窗上下?扇形扫查,以尽可能的扫查膀胱周围的所有组织?使用该透声窗时通常要适当降低增益以抵消因为膀胱充盈而引起的回声增强? 图4 FAST检查盆腔扫查探头位置?超声图像及解剖结构示意图 3.1.4心包急诊超声快速评估创伤患者是否存在急性心包出血,详细扫描技术见急诊重点心脏评估部分内容? 3.2心脏急诊重点超声 3.2.1探头采集心脏成像的最佳探头为相控阵探头(图5)?采集成人超声心动图所用的频率范围通常为1.5~4MHz? 图5 心脏超声检查的相控阵探头 3.2.2超声影像方向每个探头的某侧上(通常在凹痕?凹槽或凸起处)都会有一个定位标记;探头上的定位标记相当于超声诊断仪上的定位标记;通常情况下,在采集回波图像时,超声诊断仪上的定位标记都位于超声影像的右方或上方?上图中,探头的定位标记指向患者的右上方,因此,患者右上方部分将呈现在超声影像的左边定位标记的一方(图6)? 图6 心脏超声检查时探头标记指向和超声影像定位标记示意图 3.2.3患者体位患者应为仰卧或左侧卧位;在可能的情况下,在对胸骨旁及心尖进行图像采集时,要将患者的身体转向左侧,可使心脏更加贴近胸壁?必要时可在患者的右肩处放置一个或多个靠垫,用来支撑患者;将患者的左臂伸展开来,这样可以扩大肋间间隙? 3.2.4急诊重点心脏评估与超声心动图的区别急诊重点心脏评估主要包括:评估心包积液情况;评价相对心室腔大小;评价整体心脏功能;评价患者血容量状态?评估血管内血容量状态时,可以依据左心室(left ventricular,LV)大小?心室功能?以及下腔静脉(inferiorvenacava，IVC)直径与呼吸的变化关系来综合评定?此外,急诊重点心脏评估也用于引导急诊侵入式手术(如心包穿刺术),或者用于评价起搏器的置放位置?急诊重点心脏评估检查发现疑似的其他病理学诊断(心脏占位性病变?左心室血栓?瓣膜功能障碍?节段性室壁运动异常?心内膜炎赘生物?主动脉夹层等),建议转诊为综合超声心动图或心脏病学咨询?若要对心内压?心瓣膜病及心脏舒张功能作进一步的评估,则需要进行额外培训其他综合超声心动图技术? 一旦发现急诊重点心脏评估检查结果与临床表现不符,则推荐采用综合超声心动图检查或采用其他成像方式?在急诊情况下评估心脏超声所获得信息会完全不同于使用综合超声心动图时获取到