附件四申报资料式要求及材料装订顺序.docVIP

附件四：申报资料格式要求及材料装订顺序 第一部分 价格确认阶段须携带材料 申请资料清单及格式要求 （一）申请补标承诺函 （二）补标价格确认表 （三）法人授权书 （四）周边省最新挂网价格申报表 （一）申请挂网承诺函 网上用户名： 申请补标承诺函 致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室 在审阅了《甘肃省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案（试行）》（甘发改社会﹝2011﹞854号）及《甘肃省实施国家基本药物目录（2012）版过渡期工作方案》（甘药采发﹝2013﹞1号）等有关规定，我方完全领会并了解相关规定要求。 我方严格按照实施方案及通知要求，申请承担“2011年基本药物申请撤废品规”的供应及配送工作，承诺确保贵省各级医疗机构的及时、保质、保量供应，尤其是基层医疗机构的配送供应。如不能按照规定比例（配送率不小于85%/月）供应，我方甘愿承担相应的处罚。 我方保证所提供的所有资质证明文件和全部价格文件是真实的、合法的。我方明确知道提供以上虚假证明材料可能带来的一切不良后果，尤其是可能导致本公司将在两年内不能参加甘肃省组织的任何药品集中招标采购活动。 申请人（盖章） 法定代表人（签字） 出具日期 年 月 日 （二）补标价格确认表 序号 流水号 药品通用名 剂型 规格 包装 包装 生产企业 企业 备注 1 2 3 4 5 6 特别说明：确认价指企业在2011年基药投标时所报价格，确认价原则只能填2011年投标报价（保留小数点后二位0.01）（需特别注明）；但不得高于原报价，否则按弃标补标处理。 **本表提交时需密封。 企业名称（盖章） 法定代表人(签字) 被授权人(签字) 联系电话 2013年 月 日 （三）法定代表人授权书 法定代表人授权书 致：甘肃省药品和医用耗材集中采购工作领导小组办公室 本授权书声明：位于（公司地址） 的 （公司名称） 的（法定代表人姓名） 代表本公司授权（被授权人姓名） 为本公司的唯一合法代理人，就本公司生产（经营）的药品参加2011年基本药物申请撤废品规的补标集中采购活动，并在整个网上集中采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交企业资质和产品投标材料，确认补标相关信息，签订补标产品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明等材料真实、合法、完整、有效，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为：2013年 月 日起至本次补标采购结束。授权期限内无特殊情况不变更合法代理人（被授权人）。 企业名称（盖章）： 法定代表人(签字)： 被授权人(签字) ： 联系电话： （四）周边省份最新挂网价格申报表 周边省份最新中标或挂网价格申报表 网上用户名： 企业名称: （盖章） 被授权人签字： 联系电话： 序号 原流水号 药品通用名 剂型 规格 转换 系数 陕西 宁夏 青海 新疆 四川 云南 贵州 补充1 补充2 补充3 1 2 3 4 5 备注：1.确认报价指价格确认表所报价格； 2.周边省价格数据请填报对应省份中执行的最新中标或挂网价数据，省无中标数据的，填“0”；上述省（区）不足3家的，至少补充提供其它省份最新中标挂网价格数据至3家以上。所填价格按转换系数对应零售包装价格填报（保留小数点后二位0.01）。 第二部分