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窄QRS波心动过速的鉴别诊断 来源: 卫生部医学CAI课件-心律失常诊治新进展 ??作者：杨新春单位：??入站时间：2009-09-02 14:01:00 窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。NQRST可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动(atrial fibrillation，AF)；④心房扑动(atrial flutter，AFL)；⑤房性心动过速(atrial tachycardia，AT)；⑥房室结折返性心动过速(atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT)；⑦房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT)；⑧交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。 １　根据临床表现鉴别NQRST NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。 1.1　病史有助于鉴别 生理性窦性心动过速是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。 若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。 1.2　查体也有助于鉴别 临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤。但是，应注意排除房性紊乱性心动过速。 ?临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。 查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。 2　根据体表心电图鉴别NQRST 在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。 2.1　窦性心动过速　 窦性P波；HR ＞ 100 bpm；P-R间期0.12～0.20秒。 2.2　SNRT　 心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。 2.3　AT 主要机制为自律性增高。其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～160 bpm；P’-R间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。 2.4　AVRT　 （1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW） 的表现，也可正常(隐匿性旁路)；(2)心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R 间期；可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越高。若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：①P-R间期小于0.12秒；②QRS波增宽大于0.10秒；③有预激波；④伴继发性ST-T改变；⑤不合并束支阻滞时，Q-T间期正常。 2.5　AVNRT　 慢快型AVNRT特点：①R-P间期小于0.07秒；②体表心电图只有QRS波而无逆传P波；③体表心电图出现假“S”波；④Vl导联出现rSr’波，特异性强(99.1%)，敏感性可达77.4%；(5)体表心电图出现假性“q”波。 快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现：①R—P’间期大于0．07s．R—P’间期大于P’一R间期；②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊，必须辅以心内电生理检查。 2.6　AFL ①正常的窦性P波消失。 ②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征：A、频率250～350 次/分钟之间，小儿多在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间