医疗机构更申请表.doc

附表6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称： 鹿泉市中医院 （盖章） 登记号码： （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）李清志 申 请 日 期 ： 2014 年 7 月 30日 中华人民共和国卫生部制 附表6—1 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 鹿泉市中医院 鹿泉市中医院 地 址 鹿泉市新开路 鹿泉市新开路 法定代表人 （主要负责人） 李清志 李清志 所有制形式 全民 全民 服务对象 社会 社会 服务方式 门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊、其他 门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊、其他 注册资金 （资本） 合计：522万元 合计522万元 固定 资金475万元 固定 资金475万元 流动 资金47万元 流动 资金47万元 诊疗科目 01,03.01-10,04.01,04.03-04,05.01-03,05.05,06,10,12.01,12.03-04,13.01-02,19,20,26，30,32,50.01-07,50.10-14,52，27,50.17 增加体检科 床位（牙椅） 200张（3把牙椅） 200（3把牙椅） 备 注： 附表6—2 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交文件、证件 1.增加体检科申请2.医疗机构执业证副本复印件3.相关制度职责4.医疗机构申请变更登记注册书5.设备清单6.人员花名册及资格证、执业证复印件 申请变更登记理由 增加体检科 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址：鹿泉市新开路12号 电话： 邮编： 050200 联系人：司运恋 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） 附表6—3—1 受理、审查、核准医疗构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、核实）人员意见 签字： 年 月 日 附表6—3—2 （核准变更登记事项） 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称：鹿泉市中医院 地址：鹿泉市新开路12号 法定代表人（主要负责人）李清志 所有制形式 全民 服务对象 社会 服务方式门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊、其他 注册资金（资本）522万元 诊疗科目 01,03.01-10,04.01,04.03-04,05.01-03,05.05,06,10,12.01,12.03-04,13.01-02,19,20,26，30,32,50.01-07,50.10-14,52，27,50.17 体检科 床位（牙椅）200张（3把牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6—4 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注 6