第17章 自杀及蓄意自伤.docVIP

第十七章 自杀和蓄意自伤 在世界上有相应数据的大多数国家里，自杀是十大主要的死亡原因之一。在英国，它是继冠心病和癌症之后的第三位最重要的引起寿命减少的原因。所有医生都可能面临治疗有自杀危险的人或处理其后果。在过去的20年中，一些国家报告年轻人自杀人数有相当多的增加。为了扭转这种趋势，国内和国际上开展了一系列促进对自杀的预防措施(World Health Organization 1998；Department of Health 1999c)。 据估计，平均每一个自杀行为会有30个以上的非致死性自伤发生。抑郁、药物滥用和其它精神健康问题在那些蓄意自伤的人更为普遍。蓄意自伤之后一年半内的自杀率是普通人群的100倍。精神科住院患者出院后自杀率也升高了。所以，精神科医生需要非常熟悉自杀行为的特性和预防自杀的策略。Hawton和Van Heeringen(2000)对自杀和蓄意自伤有全面的综述。 第一节 自杀 一、自杀行为 自杀(suicide)的定义是一种蓄意的有致命性后果的行为，实施者知道或希望其行为有致命性后果。常见的自杀方法有几种。在英国和威尔士，利用汽车尾气毒杀自己已经成为男性自杀最常用的方法，占所有死亡的1/3(Charlton等 1992，Charlton等1993)。上吊(28%)和过量服药(15%)也经常使用。而在美国，枪击和其它暴力方式更常见。在英格兰和威尔士地区女性的自杀原因中，过量服药几乎占50%。上吊、溺水、坠楼占剩余自杀死亡原因的绝大多数。女性利用汽车尾气自杀远少于男性，然而它却是唯一的使用率上升的自杀方式。 大多数的自杀死亡都经过计划。患者常注意采取谨慎的措施不让人发现。例如选择一僻静地方，或无人猜到的时刻。然而，在大多数情况下，自杀者都有预警信号。在美国的一项同自杀者亲属和朋友进行会谈的调查中发现，2/3以上的死亡者都表露过自杀观念，1/3以上有明确的自杀意向。这些预警常不止透露给一个人。在英国的一项类似的对自杀者的研究中，Barraclough等人(1974)发现，2/3的人在自杀一月前咨询过全科医生，40%的人在自杀一周前也这样做过。25%的自杀的人看过精神科医生，其中一半的人在自杀前一周看过精神科医生。新近的证据证实患者在自杀前的一段时间及精神卫生服务机构联系的比率较高，尽管在年轻人中这一比率相对较低。 二、自杀的流行病学 有关自杀的精确统计难以获得，因为并不总是能得到有关死因的信息。例如，在英格兰和威尔士，官方的数据来自验尸官的判断。如果有明确的证据证实损伤是自行施加的而且死者蓄意要自杀，那自杀的判定仅由验尸官来做。如果对其中任一点存有疑问，则记录为意外或死因不详。在英格兰和威尔士，最近几年，死因不详及自杀的比值有上升。如果自伤的方式不是那么主动(例如，溺水相比于上吊)，死者是年轻人而非老年人时，判定为死因不详的更多见(Neeleman和Wessely 1997)。因为这些原因，官方统计低估了自杀的发生率就可以理解了。Barraclough(1973)发现在被记录为意外死亡的人当中，很多人近期都有抑郁，或药物及酒精依赖，这及自杀者很类似。例如，当时在都柏林，精神科医生确定的自杀者为验尸官所判定的4倍，类似的不一致也见于其它地方。曾试图使用“疑似自杀”来解决这些问题，而“疑似自杀”包括了自杀及死因不详的死亡。因此，比较不同时间段和世界不同地区的自杀率时需谨慎。尽管有这些问题，不同国家间自杀率长期而相当稳定的差别是明显的。Sainsbury和Barraclough(1968)发现在美国国内来自11个国家的移民的自杀率排序同他们出生地的自杀率排序是接近的，从而间接证实不同国家间的自杀率存在真实的差异。表17.1显示了自杀总人数及自杀率居前10位的国家排名。在英国，官方报告的自杀率在西方国家中位于低限。一般说来，东欧及北欧国家报告的死亡率较高，而地中海国家较低。在伊斯兰教国家报告的自杀率非常低。亚洲国家的性别差异不如西方国家；特殊的自杀方式反映了当地的文化，比如，自我祭祀或剖腹仪式(Cantor 2000；Cheng和Lee 2000)。 (一)自杀率的变化 自1950年以来，全球自杀率在增加(图17.1)。每个国家内部的变化是复杂的。1900年以来，英国的自杀率在不同时期有明显的变化。在两次世界大战期间男女性的自杀率都有下降，但也有两个时期自杀率特别高。第一个是在1932—1933年的经济萧条和高失业率时期；第二个是在五十年代末期至六十年代初期，经济并不萧条。另一个非常时期是1963—1974年，英格兰和威尔士的自杀率下降，而除希腊外的其它欧洲国家和北美国家则未下降。 表17.1 自杀人数(2000年的估计)和自杀率(最近几年资料)最高的前10位国家排序 国家 自杀 人数 自杀率 (1/10万) 自