腹腔镜下子宫切除术.pptVIP

在电凝子宫血管时,应注意电凝的范围,既电凝部位的白色气化范围,如半径达到1公分既停止,然后再次电凝,重复几次,因为每次电凝都是从钳夹的部位开始,然后向周围扩大.这样,既加深了血管的凝固,又使电凝局限在安全的范围. 如果子宫侧壁有肌瘤生长,影响子宫血管的暴露,应先剔除肌瘤,充分暴露子宫血管,虽然此法可能出血稍多,但出血多也好过增加损伤输尿管的危险.何况,充分暴露了子宫血管的视野,就能很快地电凝血管,停止出血. 输尿管在解剖位置是沿着主韧带的外侧向前饶行,切断主韧带时可用超声刀紧贴着宫颈切割,应用PK刀也应该贴紧宫颈少量,短时间凝切,以保证输尿管的安全. 如果有膀胱损伤,或者膀胱瘘,则应膀胱留置导尿管,在保证尿管的通畅情况下,停留尿管2~3个月,瘘管能够自动愈合.而在术中发现有血尿,又怀疑有输尿管损伤时,应行膀胱镜检查并行输尿管逆行插管,可以确定是否有输尿管损伤. 3.其他问题的处理 随着手术技术的提高,腹腔镜下子宫切除的指症越来越松,子宫越切越大,太大的子宫则难以从阴道里取出.在断离主骶韧带后可先将肌瘤剔出,此时剔肌瘤因为子宫血管已全部断离而不会出血,既可方便从阴道取出子宫而不损伤阴道,又可练习行子宫肌瘤剔除术. 子宫腺肌症的病人在手术中我们往往发现子宫后壁与直肠粘连,粘连疏松的话很好分离,粘连致密时则不那么好分离,很容易损伤肠管.这种情况下,我们应当先将子宫双附件,子宫血管断离,再于粘连部位靠子宫后壁处用超声刀或直用剪刀锐性分离,余留些子宫浆膜组织在肠管上也好过让肠管组织留在子宫上,而且,由于子宫血管已切断,如此分离出血也将不多. 子宫次全切除术后因为残端往往有少许子宫内膜存在,病人每月可能会有少许月经期出血,如果你不想病人有月经来,在切下子宫体时,残端部位行锥形切除,既切除了子宫内膜,又使残端变薄有利于缝合.当然,利用套扎圈方法切除子宫的术式不在此例. 筋膜内子宫切除在切割宫颈管时选择多大的切割器呢.一般情况下,我们使用尽可能大一些的切割器,如18或20毫米,如果用小号的如10或15毫米的切割器对于稍肥大的宫颈不能完全切除宫颈内膜 有人担心大的切割器容易损伤膀胱或直肠,实际上,出现这种情况可能多数是操作不当而引起.我们在插入宫颈导引棒时应该顺着宫颈管道无阻力地插入,千万不能不管阻力大小而强行插入,因为这样导引棒容易穿入宫颈前壁或宫颈后壁,切割时也就容易损伤膀胱或直肠.使用大的切割器除了可以完全切除宫颈管内膜和宫颈移行带,而在切除子宫体时不论是用套扎还是缝合的方法也都可以起到减低张力的作用,使残端可以扎紧或缝紧.对于偏小的子宫如绝经后的病人则应,选择小的切割器. 子宫后腹膜缝合的问题:按照,以前传统的手术都要缝合后腹膜,近年来从国外引进的观念不缝合后腹膜,许多医生在开腹手术和腹腔镜手术切除子宫时都不缝合后腹膜.究竟是缝合好还是不缝合好,二者没有定论.我们认为:缝合后腹膜能够使盆腔腹膜化,也许对防止盆腔粘连有好处.而这需要以后进一步研究才能证实.但至少有一个好处,通过缝合后腹膜可以练习提高缝合技术. 随着手术例数的不断增多,腹腔镜下子宫切除术的技术不断的提高,手术中出现的问题也将越来越少,每一位术者都有自己的经验和体会,本文在此只是想起到抛砖引玉的作用,提出问题大家来共同探讨,达到大家共同提高的目的. 目前发展状况 自从上个世纪90年代腹腔镜手术在国内开展以来,已经有多家医院开展了腹腔镜手术.在我们妇科,许多医院里大部分手术都由腹腔镜来完成.在妇科手术中,腹腔镜下子宫切除术是除了恶性肿瘤的腹腔镜手术外难度稍大的手术. 许多初学腹腔镜手术的医生都把完成腹腔镜下切除子宫当作初步目标。目前腹腔镜下子宫切除术日趋成熟，许多大型医院已广泛开展，我和大家一起来探讨腹腔镜下子宫切除术的有关问题以及手术处理. 腹腔镜全子宫切除术 定义：腹腔镜下全子宫切除术（TLH） （total laparoscopic hysterectomy） 完全在腹腔镜下切断所有连接子宫的血管、韧带及阴道壁等组织 使子宫完全游离后自阴道取出 腹腔镜下缝合阴道残端 一. 手术方式: 1.腹腔镜下子宫次全切除术; 2.腹腔镜下筋膜内子宫切除术; 3.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术; 4.腹腔镜下全子宫切除术; 二.设备使用 电子腹腔镜. 自动冲洗系统,良好的冲吸设备可以暴露好手术视野,辨别出血部位,便于止血.提高手术效 率. 止血设备有单极电凝,双极电凝(PK刀和立卡苏等).超声刀, 良好的镜下缝合打结技术. 子宫粉碎器,用于子宫次全切除术和筋膜内子宫切除术, 1、多发性子宫肌瘤 2、宫颈肌瘤 3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生 4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（CIN） 5、子宫小于12周妊娠子宫大小