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第五章 护理管理与质量持续改进 5.3.9 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 解析： 访谈患者对健康教育的知晓率。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.3.10 有临床路径与单病种护理质量控制制度、质量控制流程、有可追溯机制。 解析： 查看医院临床路径与单病种护理质控的记录资料 第五章 护理管理与质量持续改进 5.3.11 按照《病历书写基本规范》书写护理文书，定期质量评价。 解析： 表格化护理文书，质控记录。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.3.12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 解析： 制度与落实记录。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.1 有护理质量与安全管理，组织职责明确，有监管措施。 解析： 文件、记录 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件制度，改进措施到位。 解析： 1、文件 2、改进案例 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.3 有护理不良事件成因分析及改进机制。 解析： 1、访谈 2、记录 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等患者安全目标5、7、8、9标准执行。 解析： 护士知晓否？可行措施？ 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.5 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 解析： 1、查看资料、 2、访谈护士知晓情况。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.4.6 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 解析： 有制度、记录，护士知晓。 谢谢！ 医院等级评审细则解读 聊城市第四人民医院护理部 全部条款 共63条 4.9.1.1; 4.9.1.2; 4.15.3.3 3.1.2.1;3.1.3.1;3.1.4.1;3.7.1.1; 3.7.2.1;3.8.1.1;3.8.2.1 一、评审内容 患者安全（7条） 第三章 医疗质量安全管理与持续改进 （3条） 第四章 护理管理与质量持续改进 53条 第五章 第三章 患者安全 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 解析： 现场查看护士正在操作时落实查对制度的情况——两项信息内容、腕带、患者陈述姓名等。 第三章 患者安全 3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 解析： 关键流程腕带使用情况及 转科交接记录。 第三章 患者安全 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 解析： 腕带适用范围； 急诊室：无名氏的身份识别规定 第三章 患者安全 3.1.7.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 解析： 跌倒、坠床风险评估率；防范措施 第三章 患者安全 3.1.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 解析： 查看相关文件资料 第三章 患者安全 3.1.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 解析： 查看相关文字资料 第三章 患者安全 3.1.8.2 落实预防压疮的护理措施。 解析： 现场考核护士防范压疮的护理操作。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.9.1.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 解析： 现场查看：布局、设备及设施 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.9.1.1.2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 解析： 现场访视及查看资料：床位设置；人员配置与结构 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.15.3.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱时应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 解析： 考核或访谈值班护士处理医嘱的流程。 第五章 护理管理与质量持续改进 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门，对护理工作的支持，具体措施落实到位。 解析： 1、目标管理 2、医院支持系统： 如何把时间还给护士？ 如何把护士还给病人？ 第五章 护理管理与质量持续改进 5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系；按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 解析： 1、垂直管理体