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凝血酶原时间及凝血因子在肝病中应用详细内容 　[摘要]凝血酶原时间（prothrombintime，PT）是反映肝脏合成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一个非常重要的指标。目前凝血因子的临床检测已成为现实，它在判断肝病病情方面将提供较PT更早、更准确的信息。　　一、PT在肝病中的临床应用　　实验室报告PT有4种方式：秒、活动度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）、率（prothrombintimeratio,PTR）、国际标准化比率（internationalnormalizedratio,INR）。4种形式在临床上应用价值不同。　　1.PT在肝病中的应用价值：PT主要由肝脏合成的凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，它在肝病中的作用尤为重要。急性肝炎PT异常率为10%～15%，慢性肝炎为15%～51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%。在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。慢性病毒性肝炎患者轻度PTAgt;70%、中度70%～60%、重度60％～40%；肝硬化代偿期PTAgt;60%、失代偿期PTAlt;60%；重型肝炎PTAlt;40%[1]。Child-Pugh分级中PT延长1～4s计1分、4～6s计2分、gt;6s计3分，结合其它4项指标（白蛋白、胆红素、腹水、脑病）将肝病患者肝功能储备分为A、B、C级；决定终末期肝病患者病情严重程度及肝移植先后顺序的MELD评分（Modelforend-stageliverdisease），公式为3.8×loge［胆红素（mg/dl)］+11.2×loge（INR）+9.6×loge［肌酐（mg/dl）］+6.4×（病因：胆汁性或酒精性0；其它1），INR是3项指标之一[2]。我国第七届全国血栓与止血会议制定的肝病DIC诊断标准中包括：PT延长5s以上或活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）延长10s以上，因子Ⅷ:活性lt;50%(必备条件)[3]；PT与血小板计数常用于评价进行肝活检与外科手术患者的出血倾向，如血小板lt;50×109/L、PT延长超过正常4s是肝活检、外科手术包括肝移植的禁忌证[4]。Schepis等[5]报道代偿期肝硬化患者如果PTAlt;70%、血小板lt;100×109/L同时门静脉宽度gt;13mm，则出现食道静脉曲张的机率大，属于高危出血患者，应作胃镜检查及相关治疗。可见PT在肝病患者的诊断与治疗中起着重要作用。　　2.PTA与INR在肝病中应用价值的比较：PT受组织凝血活酶来源不同、仪器和操作技术等多种因素的影响，使结果在实验室内部与实验室之间存在很大的差异。实验室报告PT的4种形式中，哪一种方式是评价肝病患者病情的最佳方式？目前存在争议的是PTA与INR。　　WHO于80年代早期用INR将PT标准化。因为从人和兔脑的不同提取物所测PTR的Log值之间存在线性相关，因此需要一个校正系统将PTR与WHO标准相连。为此，1份非常敏感的人脑提取物被指定为第一国际参考物（internationalreferencepreparation，IRP），通过定义规定：第一份IRP的国际敏感化指数（internationalsensitivityindex，ISI）为1.0，将商业组织凝血活酶的敏感性与IRP相比，得出其ISI值，INR＝PTR1ISI＝PTR01.0（PTR0代表IRP所测的PTR、PTR1代表商业组织凝血活酶测同一份血浆的PTR值），INR值排除了试剂来源不同对结果所带来的差异。　　INR/ISI已合理用于监测口服抗凝治疗的患者，目前INR也用于评价终末期肝病患者的病情[6]，但是否适合于肝病患者仍有争议。Robert等[7]用7种组织凝血活酶检测了27例肝功能衰竭患者及29例口服抗凝药患者的PTs、PTR、PTA与INR。对于肝病患者，只有PTA可以排除组织凝血活酶来源不同所致PT的变化，INR组间差异非常显著。但对接受口服抗凝治疗的患者，只有INR可以排除组织凝血活酶来源不同所致结果的差异；PTA组间差异非常显著。可能与以下因素有关：（1）WHO标定不同组织凝血活酶的ISI时用的是正常人或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者的血浆。（2）肝病与口服抗凝治疗时凝血功能紊乱的机制不同。（3）许多肝病患者INR值非常高，而它超过抗凝范围（4.0）时，标准化的准确性将大大降低。而PTA检测简单，所受影响因素少，只要准确测定正常人与肝病患者的PT即可，因此目前它是评价肝病患者病情或病情变化的最佳表达方式。　　二、凝血因子在肝病中的临床应用　　通常认为PT延长代表凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性低于正常或抗凝物质的