小肝癌微创外科治疗探究进展.docVIP

小肝癌微创外科治疗探究进展 　【关键词】 肝肿瘤；肝切除术；外科手术，微创性 自1987年3月法国医师Mouret［1］首例腹腔镜胆囊切除术(LC)成功实施以来，随着医疗技术的进步和设备的改进，微创外科得到蓬勃发展，近年来一些外科医生开始探索微创手术治疗小肝癌并取得了一定的成果。由于微创治疗创伤小，并发症低，病人痛苦少，恢复快，且治疗效果明显，很受病人的欢迎。在肝癌外科治疗方面，腹腔镜肝脏外科以及经动脉栓塞化疗(CTACE)、射频消融(RFA)、经皮无水乙醇注射(PEI)、微波固化治疗(MCT)、外科冷冻等肝癌局部治疗方法不断兴起，为外科治疗小肝癌提供了全新的微创外科手段。加上肝脏肿瘤与肝脏功能相互制约的特殊性，小肝癌微创治疗的地位也越趋重要。 　　1 微创手术 　　1.1 腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除术 　　 　　目前开展腹腔镜下切除的肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、局限的转移性肝癌，如结直肠癌肝转移、乳腺癌肝转移等。要求患者全身状况良好，无心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无凝血功能障碍。由于原发性肝癌患者大多有肝炎和肝硬化的背景，其手术耐受性大大降低，腹腔镜下切除应有严格的手术指征，对肝功能的要求应符合以下条件：①血浆白蛋白浓度gt;35g/L；②血清胆红素浓度lt;25.7μmol/L；③15min血内吲哚氰绿滞留率(ICGR-15)lt;40%；④凝血酶原时间不超过正常的60%［2］。常用的断肝方法有：①刮吸断肝法［3］：术中通过专用手术器械解剖出肝内的管道结构，可根据管道的粗细不同予电凝或钳夹处理。同步吸引可以及时吸除肝组织碎屑、积血、积液及电灼产生的烟雾，保证手术野的清晰。②微波凝固(microwave coagulation)断肝法：在腹腔镜引导下，先将微波天线插入肝组织的拟定切线处，调节微波功率，打开开关，固化10～20s至肝组织发白冒烟即可拔出天线，再刺入邻近肝组织，两针间距为1～1.5cm，待拟定切线全部固化后再用电凝钩分离肝脏组织。这种切肝方法费时，手术时间长，而且凝固的肝组织较厚，术后遗留的坏死组织过多，有引起继发感染的可能。此外，微波天线插入肝组织较为盲目，有刺伤深部大血管引起大出血的可能，如果穿透肝组织还可能损伤周围脏器。③内镜式胃肠离断钉合器(Endo-GIA)断肝法:在离断肝组织的同时可闭合其中的管道结构，尤其是离断大血管时，此法安全可靠。但每次离断肝脏组织厚度不能超过1.5cm，每次切肝长度为3cm，完成肝切除所需的钳夹次数较多，且钳夹一次的费用过高，价格昂贵，难以推广应用。此外，遇有肝内较大血管时一定要确定Endo-GIA的金属底板前缘超过血管时方可切断，否则会引起大出血；插入钉合器断肝时，有误伤深部大血管，引起大出血的潜在风险。④氩气凝血器(argon-beam coagulator)断肝法：利用氩激光的高能光束在肝切面表层形成3mm厚的焦痂而达到止血目的，止血效果佳，但无解剖分离肝内管道结构的功能，且价格昂贵难以推广应用。⑤超声刀(ultrasonic scalpel)切肝法：利用高频超声振荡使肝组织崩裂破碎而将较致密的结缔组织如血管、胆管等保留下来，并同步进行冲洗和吸引，使肝内管道暴露出来，然后用电凝、钦夹夹闭或Endo-GIA离断。这种方法切断肝硬化肝脏时速度十分缓慢，且价格昂贵。⑥高压水刀(waterjet-cutter)断肝法：利用高压的生理盐水通过小喷头(直径为20μm或70μm)时产生的强大冲击力来粉碎、分离肝组织，可保留细小管道，便于分别处理。同超声刀一样，对硬化的肝组织分离困难，并且高压水喷产生的碎屑会影响视野。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗肝癌具有手术创伤小、术后恢复快且患者免疫系统受打击较轻等优点，有利于患者早期进行化疗等肿瘤的综合治疗，但其远期疗效由于缺乏大宗病例的研究还存在较多争议，主要集中在术后生存时间、肿瘤的复发转移上。有研究表明［4］，腹腔镜肝转移灶切除术近期疗效要优于开腹切除术，但远期疗效有待进一步研究。 　　 　　1.2 手助腹腔镜肝切除术(hand-assisted laparoscopic liver resection,HALLR) 　　HALLR采用腹腔镜器械在handport手助装置的辅助下完成肝切除，兼有传统开腹手术与腹腔镜手术的优点，具有能用手暴露、触摸、牵拉、分离，容易控制出血，易于取出肝标本等优势。手术创伤相对腹腔镜肝切除术大，总体优势并不明显，但由于手能进入腹腔便于进行切割、打结等精细操作，因此在复杂的腹腔镜肝切除术中仍有一定优势，其临床价值有待进一步探讨。 　　2 其他微创治疗方法 近年来，肝癌微创治疗方法发展迅速［5～10］，并逐步形成新的特色学科。在临床上，这些微创方法已取代或正在取代过去传统的手术治疗。 　　2.1 放射介入治疗