手术治疗凝固性血胸43例临床分析.doc

手术治疗凝固性血胸43例临床分析 　【摘要】 目的总结凝固性血胸发生的原因、手术治疗经验。方法回顾性分析43例凝固性血胸患者的临床资料。结果43例均行手术治疗，治愈41例(占95.35%)，死亡2例(占4.65%)，因术后脑挫裂伤无好转死亡。结论胸部创伤重、存在复合伤、胸管引流不畅、对迟发血胸的警惕性不高是造成凝固性血胸的主要原因，手术治疗对特殊设备要求不高，且疗效肯定，应注意合并伤的处理，可提高治疗效果及术后生存质量。 【关键词】 血胸;尿激酶;外科手术 　无论外伤性或自发性原因引起大量而迅速的胸内出血，因其膈肌、心脏、肺组织运动所引起的去纤维蛋白作用的不完全或失效，胸内积血可凝成血块而形成“凝固性血胸”[1]，　　凝固性血胸如不及时有效治疗，则容易继发感染形成包裹性脓胸，或引起脏壁层胸膜肥厚纤　　维化影响呼吸、循环功能。我院胸外科自2002年3月～2010年3月间开胸手术治疗凝固性血胸　　43例，疗效满意，现总结如下。 　　1临床资料 　　1.1一般资料本组43例患者中，男28例，女15例，年龄13～70岁，平均38.5岁。车祸伤　22例，锐器伤10例，坠落伤5例，挤压伤3例，3例自发性气胸并出血。其中无胸部以外合并伤的凝固性血胸27例，占62.79%。伤后直接入住胸外科25例;14例先在相关科室治疗合并伤后转入;4例由基层医院转入。伤后48h内确诊血胸36例，其中少量血胸11例;中等量或大量血胸25例;伤后5～9天确诊血胸7例。手术距确诊血胸时间最短3h，最长25天，术前13例行胸穿术，30例行胸腔闭式引流术。 　　1.2临床表现及特殊检查胸部损伤：43例患者常规行X线胸片、胸部CT或胸腔B超检查，　　患侧肺脏受压均gt;35%。闭合性损伤30例;开放性损伤10例;3例为自发性气胸并出血。左侧2　　7例;右侧16例。合并有3根以上多发性肋骨骨折27例，肺挫裂伤21例，气胸17例，肺不张5　　例，均有不同程度的胸痛及呼吸困难。存在胸外合并伤16例，占37.21%，其中脑挫裂伤3例，硬脑膜外血肿2例，硬脑膜下血肿1例，四肢骨折4例，肝破裂伤及脊椎骨折各2例，脾破裂及小肠破裂各1例。术前动脉血气分析41例，其中34例出现不同程度动脉血氧分压降低(PaO29.31～11.31kPa)。入院时合并休克10例。 　　1.3手术治疗患者在出现凝固性血胸前均经过胸腔穿刺抽血、或胸腔闭式引流术。本组　　患者均采用单腔插管全身麻醉，从后外侧标准切口入路。急诊开胸手术5例，主要清除胸内　　积血、血凝块，修补破裂的脏器，结扎或缝扎出血点;限期手术38例，其中有5例术前曾行　　尿激酶胸腔内注射治疗失败，术中主要剥离纤维膜或已机化的纤维板，放置1或2根引流管，　　以利排液、排气，促进肺膨胀。 　　2结果 　　治愈41例(占95.35%)，死亡2例(4.65%)，因术后脑挫裂伤无好转死亡。术后复查胸片，3　　5例患侧肺完全复张，6例患侧肺复张90%以上，复查动脉血气分析动脉血氧分压上升正常(P　　aO212.00～13.30kPa)。治愈出院后随访1～2年，无慢性脓胸或胸廓塌陷发生。 　　3讨论 　　3.1产生凝固性血胸的原因血胸是胸部外伤后最常见的并发症之一，如得不到及时、有效处理可产生凝固性血胸。结合本组病例及文献资料分析，作者认为发生凝固性血胸与以下因素有关：①胸腔短时间内大量出血，或积血不能及时排出而长时间存留，是形成凝固性血胸的根本原因[2]。本组5例患者，确诊血胸后3～6h急诊手术，术中证实胸腔内已积血块1 500～2 000ml，胸管受阻，且胸腔内仍有活动性大出血。②对入院时只有少量血胸者重视不够，复查不及时。因胸腔内呈负压状态，可使受伤胸壁、肺组织或肋间血管等处持续渗血，入院后经3～5天渗血可达中量或大量血胸，本组有11例入院时只有少量血胸患者，仅做一次胸穿，不做闭式引流术，又不能及时复查胸片或B超，渗血增多后导致凝固性血胸的产生。③对迟发性血胸认识不足，对胸部情况的追踪复查不够重视。一般认为胸部创伤后首次X线检查未见胸内明显出血征象，伤后48h才发生血胸者称迟发性血胸[3]。本组有7例患者伤后24h内未发现血胸，伤后5～9天内因气促、胸痛加重、发热才复查胸片、B超发现血胸，诊断已较晚，血凝块已形成而产生凝固性血胸。④血胸患者存在胸部以外严重的合并伤，本组存在胸部以外合并伤16例，占37.21%，在相应科室处理严重的合并伤时胸内继续有出血，但因神志不清、疼痛、被迫平卧位、过多搬动，加上非专业医务人员对胸管观察护理不到位、协助排痰不主动，这样未能很好鼓肺及保持胸管通畅，导致凝固性血胸的发生。⑤胸管的选择、安管位置不当引起引流不及时。本组3例自发性血气胸患者，同时出现血胸，