抑肽酶对体外循环中TNF-α及A-aDO2及出血影响.doc

抑肽酶对体外循环中TNF-α及A-aDO2及出血影响 　 作者：蒋成榜，程德志，姜晓芬，何志锋，张翔，孙成超 【摘要】 目的 ：探讨抑肽酶对体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下冠状动脉旁路移植术(coronaryartery bypass，CABG)患者肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)与肺泡动脉氧分压差(A-aDO2)以及术后出血的影响。方法：总结40例CPB下行CABG手术患者，20例体外循环期间使用抑肽酶，另外20例体外循环期间未使用抑肽酶，分别检测计算麻醉诱导诱导前、CPB后转机后2 h、24 h TNF-α与A-aDO2，统计患者术后引流量。结果：术后出血量为(417±179)mL和(843±228) mL，但差异无显著性(P gt;0.05)。两组CPB开始后2 h和24 h TNF-α均有明显升高，非抑肽酶使用组较使用组高，差异有显著性(P lt;0.05)。两组CPB开始后2 h和24 h A-aDO2均有明显升高，差异无显著性(P gt;0.05)。结论：停止使用抑肽酶后，伴随CPB手术的TNF-α的释放会有所增加，但这种增加并不足以增加对器官功能的损害;停止应用抑肽酶不会引起CPB术后出血的显著增加。 【关键词】 体外循环;冠状动脉旁路移植;抑肽酶;全身炎症反应综合征 　体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下心脏手术所致的全身炎症反应(systemicinflam-matory response syndrome，SIRS)是近年备受人们关注的问题。大量实验及临床研究表明，CPB所致的SIRS与细胞因子水平的变化及作用有着密切的联系[1]。丝氨酸蛋白酶类可调节体内各种反应，如激活凝血系统、溶血纤溶系统和炎症反应[2]。抑肽酶(aprotinin)是从牛肺或牛胰中提取的含有58个氨基酸的单链多肽，可抑制丝氨酸蛋白酶类，以前被广泛应用于CPB手术中的抗炎与止血，但由于其有严重的过敏反应及增加远期死亡率[3]，2007年12月开始，全球范围内禁止或限制销售和使用。本研究就冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)患者抑肽酶禁止使用前后冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass，CABG)的临床生理指标进行研究，探讨抑肽酶对CPB中TNF-α与肺泡动脉血氧分压差(A-aDO2)及出血的影响。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　40例择期行CPB下CABG的CAD患者，所有患者术前无瓣膜返流、室间隔穿孔等情况，无合并恶性肿瘤及糖尿病病史，手术前无感染，未使用免疫调节剂。患者无合并其他术。手术操作、体外循环以及麻醉由同一组医师完成。20例为2007年1-11月期间手术，其中男16例，女4例，年龄48～81岁，体外循环期间使用抑肽酶;另外20例为2008年1-6月期间手术，其中男15例，女5例，年龄52～78岁，体外循环期间无抑肽酶应用。二组患者在年龄、性别、体重及搭桥根数方面差异无显著性，见表1。 　　1.2 麻醉和CPB方法 　　所有患者均予以全身静脉复合麻醉。抑肽酶组患者接受抑肽酶5×106IU，CPB前从中心静脉给予2×106 IU，CPB开始后从体外循环中一次性给予3×106 IU。停CPB后从中心静脉以鱼精蛋白(1～1.2):1中和肝素，回收所有机器余血给予回输。所有患者均使用德国Stockert III型体外循环机，主动脉阻断后即用冷血停搏液灌注直至诱导总量15～20 mL/kg，以后每隔20 min间断经主动脉根部灌注冷血停搏液10 mL/kg。 　　1.3 标本采集和指标测定 　　分别于麻醉诱导前、CPB后转机后2、24 h采取动脉血检测红细胞压积(HCT)，以酶联免疫吸附(ELISA)法测定TNF-α，试剂购自加拿大YES公司。血标本立即以3 000 r/min离心10 min，获取血浆后立即分装于-20 ℃冰箱中冷冻保存;于麻醉诱导前、CPB后2、24 h采取动脉血进行血气分析。按公式A-aDO2=(大气压-PH2O)×FiO2-PaCO2/R-PaO2计算A-aDO2，其中PH2O为蒸气压，为47 mmHg，R为呼吸商，设为0.8;术后引流量统计术后24 h内引流管内引流血液量。 　　1.4 统计学处理方法 　　组间比较采用t检验，不同时段比较采用单因素方差分析。 　　　2 结果 　　两组患者均顺利度过围术期，无二次开胸止血，无严重并发症发生。抑肽酶使用组与非　　使用组的体外循环时间、主动脉阻断时间、术后出血量，差异均无显著性，具体见表1。两组CPB开始后2 h和24 h TNF-α均有明显