持续昏迷患者胃食道返流医源性危险分析及探究.doc

持续昏迷患者胃食道返流医源性危险分析及探究 　　　1 资料与方法 　1.1 一般资料 　选择2011年2月至2012年2月长期昏迷患者45例，病例纳入标准：①于浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科抢救后生存；②仍持续昏迷（昏迷时间gt;3周），但尚未转至康复病房的患者；③患者家属知情并同意参加本研究。进一步依据以下标准排除：①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空肠造瘘者以及经鼻空肠置管者；④脑外伤或脑卒中发生到进行评估判定＜14 d；⑤频发癫痫或肌张力增高者。入选患者年龄（42.8plusmn;14.0）岁，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）5～10分（中位8分）。其中26例为重型颅脑损伤行开颅术后，10例为脑出血开颅术后，7例为大面积脑梗死患者，2例为脑干出血患者。所有患者均行气管切开，36例气切口内吸氧，尚有9例仍需机械通气支持。全部患者均经鼻留置胃管，胃食道返流的判定时间平均为外伤或脑卒中发生后（22plusmn;3） d；判定当天及前1天，禁用胃肠动力药物及抑酸药物。 　1.2研究方法 　1.2.1 胃食管返流判定方法 　使用Digitrapper MK Ⅲ型pH记录仪（瑞典，Metronic Synectic Medical公司）进行食道pH值测定。应用单晶锑电极，留置前分别在pH=7.01和pH=1.07的标准缓冲液中，进行电极校准。经口插入电极至pH=3处后上拉电极到pH=6处，反复3次确定pH=6深度为留置深度（一般距门齿38～45cm）。固定后，予以24 h食道pH值持续监测。 　所有记录数据导入电脑，并应用Esophogram Analysis分析软件（美国，Gastrosoft公司）判断胃食道返流情况，综合①24 h内pHlt;4的总百分时间；②仰卧位pHlt;4的百分时间；③返流次数；④长于5 min的返流次数；⑤持续最长的返流时间等参数，计算DeMeester评分。以DeMeester评分［5］ge;14.72分为存在胃食道返流。 　1.2.2 医源性事件收集 　①参照文献并结合临床确定可能导致胃食道返流医源性事件：机械通气，持续鼻饲肠内营养液，清流质及药物鼻饲间隔时间（每次鼻饲量lt;200 ml，鼻饲前抽吸胃液确定无胃潴留），床头抬高角度，翻身拍背所需时间，持续吸痰操作时间，咳嗽的严重程度［6］。②记录判定当天24 h医源性事件起始和终止时间。 　1.3 统计学方法 　所有数据应用SPSS 11.0软件处理，单变量风险评估采用chi;2检验。在单变量风险评估基础上，使用二分类变量Logistic回归模型进行多元回归分析（逐步回归方法，P＜0.05引入模型，Pgt;0.1模型中剔除），以P＜0.05为差异具有统计学意义。 　2结果 　2.1持续昏迷患者有较高的胃食道返流发生率 　根据24 h食道pH值的DeMeester评分，45例患者的胃食道返流发生率为40%（18/45），返流阳性患者有更多仰卧位pHlt;4的百分时间和返流次数。 　2.2胃食道返流相关医源性风险的单变量分析 　单变量分析提示，持续鼻饲肠内营养，床头抬高lt;30deg;，吸痰时间gt;15 s以及翻身拍背时间gt;20 min等护理操作，是胃食道返流相关的危险因素；清流质及药物鼻饲间隔lt;4 h是胃食道返流保护性因素，见表1。 　2.3胃食道返流相关医源性风险的多元回归分析 　进一步在单变量分析基础上进行Logistic多元回归分析提示，仅持续鼻饲肠内营养和床头抬高lt;30deg;是胃食道返流的护理危险因素，见表2。 　3讨论 　胃食道返流发生与体位有重要关系，在正常人群中直立位发生率仅5%，但在卧位的发生率则高达36.0% ［7］ 。笔者发现持续昏迷患者有40%的胃食道返流发生率。昏迷患者在胃食道返流基础上，合并有喉头反射迟钝和吞咽功能障碍［8］ ；极易发生吸入性肺炎。有研究发现昏迷患者有15.5%的吸入性肺炎的发生率［9］。因此探索持续昏迷患者胃食道返流的相关危险因素，有助于减少吸入性肺炎的发生［10］。 　昏迷患者胃食道返流相关的医源性危险因素众多，因此笔者在单变量风险评估基础上，进一步使用Logistic多元回归，探索相关的独立危险因素。老年人食管下括约肌松弛，高龄本身被认为是胃食道返流的因素之一［11］；尽管有学者认为性别对胃食道返流无影响［12］，但众多学者认为男性有更高的胃食道返流发生风险。年龄及性别尽管为非医源性因素，但作为患者本身不可回避属性，因此本研究将二者也引入回归模型进行分析。 　持续昏迷患者的自主咳痰及吸痰诱导的咳嗽均可增加腹压，促使胃内