浅析胺碘酮临床使用分析及药学服务.docVIP

浅析胺碘酮临床使用分析及药学服务 　　　[论文关键词]胺碘酮；临床药学；药学服务 　　[论文摘要]列举在心脏内科工作中遇到的胺碘酮临床使用案例，分析其合理性，探讨如何进一步规范使用胺碘酮，减少其副作用；探讨药学服务的方法。得出结论为胺碘酮在临床应用广泛，地位重要，但副作用多且严重，临床药师开展药学服务有助于临床更好地使用胺碘酮。 　　 　　 　　 　　胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作为血管扩张剂用于治疗心绞痛，随后发现它有很强的抗心律失常特性（1970年）[1]，于70年代末开始应用于心律失常的治疗。由于它的心外副作用较多，美国一直限制它在临床上的应用，因此它在抗心律失常治疗中的地位很长时间未能得到肯定。自1990年后一系列的大量临床试验的公布，肯定了它在防治心房颤动（房颤）、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）中的价值，胺碘酮的应用又在临床兴起，美国也批准它的口服制剂和静脉制剂用于危及生命的室性心律失常防治。 　　胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，又兼具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用，但其带来的副作用较多，且较严重，在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常，因此其治疗时需要个体化应用。笔者作为一名心内科临床药师，在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了个体化药学服务，有助于临床合理使用胺碘酮，减少药物不良反应的发生。 　　 　　1参与临床个体化用药决策的病例分析 　　例1，患者XX，女，63岁。2007年5月5日因反复心悸，加重10d入院，诊断为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤），既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp130/80mmHg，双肺呼吸音清，无啰音；心界左下扩大，HR60次/min，律齐，无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。5月6日09∶25时患者心悸再发，心电监护显示心律为房颤律，心室率120次/min，予静推心律平70mg，无复律，心室率波动在100～120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150mg，生理盐水20ml稀释后缓慢静推，约推注胺碘酮30mg时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp110/70mmHg，HR102次/min，房颤律，R28次/min；患者神清，对答切题，测微量血糖为6.4mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2mg静推，15min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏，临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，并未有血压下降以及心律失常等，根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍，可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性，改服胺碘酮片，随访半年，无房颤复发，无特殊不适。 　　例2，患者XX，男，74岁，入院诊断为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征（房颤并旁道前传）。2008年9月9日入院时Bp150/105mmHg，HR179次/min，心房颤动。经过评估患者，医师选用胺碘酮控制心室率，首先予300mg加入5%葡萄糖注射液20ml，以10ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后维持胺碘酮300mg入5%葡萄糖注射液20ml，微量泵入（5ml/h），9月10日继续静脉泵入胺碘酮，分两次，共600mg，每次加入5%葡萄糖注射液20ml，以2.5～5ml/h速度泵入，至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300mg，心率维持在100～110次/min。当日早晨查房，见患者输液上肢出现沿血管走行线发红，开始仅为沿血管走行线发红，以后逐渐发展为血管走行周围红肿，皮肤温度增高，诊断为静脉炎，停用胺碘酮静脉滴注，改用口服胺碘酮0.2g，tid，予患者硫酸镁外敷，患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈，病情稳定。 　 　　例3，患者XX，男，65岁，有高血压病史6年，于2007年3月因前壁心肌梗死伴阵发性房颤，服用地高辛及胺碘酮0.2g，qd，房颤控制不满意，之后于门诊就诊，加服索他洛尔40mg，qd。近5个月，此次因气短，夜间不能平卧，急诊入院。查体：血压140/100mmHg，双肺闻及湿啰音，心率56次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查：血钾4.07mmol/L。入院后2h突然出现意识丧失，抽搐，心电监护示尖端扭转性室性心动过速(torsadedepointes，TdP)。经心前区叩击，静脉注射硫酸镁后缓解。此后又出现数次TdP，均经上述处理后缓解。临床药师查看患者，考虑患者在服胺碘酮0.2g，qd，索他洛尔40mg，q