糖尿病腹泻发病机制及中西医治疗.docVIP

糖尿病腹泻发病机制及中西医治疗 　 作者：李卉，刘芳，王常林，黄睿臻 【摘要】 　糖尿病是一种慢性代谢障碍性疾病，由于胰岛素和抗生素的广泛利用，酮症酸中毒等急性并发症已明显减少，而糖尿病多种慢性并发症的危害日趋严重。糖尿病腹泻是糖尿病慢性并发症——胃肠功能紊乱的一种，与其他并发症相比，其发病率相对较低，但这类病人一般起病隐匿，病程长，病情重，而且由于病因错综复杂，给有效的治疗带来了一定难度。 【关键词】 糖尿病/并发症；腹泻/中西医结合疗法；腹泻/中医病机 　笔者通过查阅中医古籍及现代多篇文献资料，将近些年中西医工作者在治疗糖尿病腹泻方面所积累的经验进行了整理、总结、摘录、解释，旨在提供新思路，为进一步有效的控制和治疗糖尿病腹泻奠定基础。 　　1 发病机制 　　1.1 中医 糖尿病腹泻多为久泻，久泻多虚，或虚中夹实，多为久病体虚，或情志郁怒，脏腑功能失调所致。《圣济总录·消渴》云：“消渴饮水过度，内浸脾土，不能制水，故胃胀则为腹胀之疾也。”《素问·经脉别论》篇云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾虚运化失健，精微不化反生水湿，水湿内停。故脾虚湿盛是发病的关键，或肝气乘脾，或命门火衰，熟腐无权。总属脾胃运纳不健，小肠受损和大肠传导失常所致。临床常分为脾胃虚弱型［1］、肝郁气滞型［2］、脾肾阳虚、寒湿不化型［3］、阴虚夹湿型施治。 　　1.2 西医 糖尿病腹泻的发病机制尚不明确，通常见于糖尿病病情控制不好的患者，而且常合并神经病变。目前有以下几种学说。(1)自主神经病变使肠蠕动减慢，食物通过小肠时间延长，细菌过度生长，促使胆盐分解，脂肪吸收不良，引起腹泻［4］。(2)糖尿病可使离子运转和肠道激素的分泌改变，植物神经病变致调节离子转运功能丧失，α2肾上腺素能使肠细胞受体丧失，可以导致腹泻。糖尿病控制不良造成的低钾血症和高钾血症，低血糖症和高血糖症都能影响肠的功能，可通过改变小肠水和电解质的转运导致腹泻［5］。(3)糖尿病腹泻病人血浆胃动素水平显著升高，可能与糖尿病病人易发生胃肠功能紊乱有关。(4)糖尿病病人胰岛β细胞损伤时，胰腺外分泌功能常有不同程度的障碍，主要是抑制蛋白质合成及增加自由基，引起胰腺外分泌功能障碍，脂肪吸收不良，导致腹泻［6］。糖尿病腹泻的临床特征为顽固性、间歇性腹泻，棕黄色水样便，量较多，每日便次少者3～5次，多者可达20～30次，偶可伴里急后重。可伴脂肪泻，腹泻以夜间及清晨多见。实验室检查：大便常规检查及细菌培养均为阴性。消化道钡透显示小肠形态正常，钡剂通过时间加快或延长。纤维结肠镜检查多见肠黏膜正常，或肠黏膜充血水肿［6］。 　　2 治疗 　　2.1 中医 (1)健脾益气：方用参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）化裁以健脾益气，利湿止泻。方中四君平补脾胃之气，以治其本。配以山药、薏苡仁、莲子等健脾渗湿，以治其标。脾虚久泻者，还可选方七味白术散以健脾止泻［7］。(2)补脾泻肝：方选痛泻要方（《景岳全书》）加味。以补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。可加升麻以升清阳而增止泻之功［8］。王瑞丽［9］治以抑肝扶脾，方以四逆散合四君子汤加味。(3)补脾益肾，温中化湿：祝谌予［3］用自拟降糖对药方（生黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参）去生地黄、玄参加熟地黄、白术、苏梗、白芷、生薏苡仁、诃子肉、肉豆蔻、山药、芡实等以补脾渗湿，温肾止泻；重证则用肾着汤和四神丸。查玉明［10］用参苓白术散为主方配以五味子、肉豆蔻、石榴皮、益智仁、补骨脂以温肾健脾，涩肠止泻。张玉国等［11］药用黄芪、党参、炒白术、补骨脂。葛素娟［12］用四神丸和理中汤加减治疗本病12例，有效10例。周荣康［13］自拟柴胡芍药白术汤以健脾补肾止泻，调整大肠功能，并降低血糖。疗效确切。(4)养阴利湿：方选猪苓汤合七味白术散化裁。“治湿不利小便非其治也”。故方中茯苓、猪苓、泽泻渗利小便以渗水湿。配阿胶使利水而不伤阴，敛阴而不恋湿。更配以党参、白术、藿香、木香、葛根等健脾祛湿止泻。(5)除湿化浊：方选甘露消毒丹加减，以湿热分消，治疗后病人脘痞好转，食欲增进，大便成形［14］。 　　2.2 西医 (1)治疗和控制糖尿病：①控制糖尿病饮食。②降血糖：轻者用优降糖、降糖灵口服，重者用胰岛素皮下注射。空腹血糖控制＜6.2 mmol/L［15］。(2)改善自主神经功能，对症治疗：改善自主神经功能维生素B1100 mg、维生素B12500 μg，肌内注射，每日1次，2周为1个疗程［6］。抗菌药物：酌情使用黄连素，甲硝唑或喹诺酮类药物，以减轻近端小肠的细菌过度生长的情况，改善腹泻症状。胃肠动力药物及其他促进消化功能药物：针对糖尿病性腹泻患者胃肠道运动功能障碍，可予胃肠动力药物如多潘立酮或西沙比利等促进胃肠蠕动，减少近端小