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肺动脉扩张剂治疗肺高压进展 　肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH)在临床并非罕见，此疾病是由于不明原因的肺动脉压力持续升高并进行性发展导致的慢性疾病。PAH的筛选、早期识别和诊断极为重要。心脏科临床上最常见的肺高压（pulmonary hypertension,PH)是肺静脉高压，PH常常与左心压力提高联系在一起，目前临床发现原发性肺动脉高压也日趋增多。呼吸科最常见的PAH常和呼吸系统疾病联系在一起，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD),缺氧可能是促成PAH的促进因素，在临床PAH的治疗非常棘手。　　肺动脉扩张剂应用的理论基础是肺动脉高压时存在明显的肺动脉收缩，血管扩张治疗，可改善其症状、血流动力学和生存率。但在肺静脉高压患者，由于下游存在梗阻，全身应用血管扩张剂可以引起肺动脉扩张导致肺血流量增加和肺水肿。由慢性肺部疾病或间质性肺部疾病引起的低氧性肺高压患者，禁用血管扩张剂，因为血管扩张剂治疗可以引起通气血流比值失调而加重低氧血症［1］。 　　1 钙通道阻滞剂 　　有研究显示，对钙通道阻滞剂有反应的肺动脉高压患者，长期应用大剂量钙通道阻滞剂，可以延长其生存期。如氨氯地平，可对10%的肺动脉高压病例治疗有效。肺动脉高压患者在进行右心导管检查时，应用一些短效的血管扩张药物（静脉注射前列环素或腺苷，或吸入一氧化氮），根据其反应可以判断长期应用钙通道阻滞剂对其是否有益。但对血管扩张剂的短期反应并不提示长期应用钙通道阻滞剂可以取得满意的疗效［2，3］。 　　2 前列环素及其类似药物 　　静脉注射前列环素：前列环素由血管内皮产生。上世纪80年代早期，静脉注射前列环素（epoprostenol,依前列醇）首次被应用于肺动脉高压的治疗。对静脉注射依前列醇缺乏急性反应，并不代表其对肺动脉高压无长期疗效。自从上世纪90年代中期开始，在北美和一些欧洲国家已经批准依前列醇可以应用于肺动脉高压的治疗［4］。虽然依前列醇可以改善一些肺动脉高压患者的临床症状，但鉴于它的并发症、应用时患者的不适及昂贵的价格，静脉注射依前列醇并不是理想的肺动脉高压治疗方法。常见副作用包括颌痛、头痛、腹泻、面红、腿痛和恶心［5，6］。 　　皮下注射treprostinil:近来应用稳定的前列环素的类似物treprostinil进行持续皮下注射。多中心随机安慰剂对照的临床试验显示，treprostinil可明显改善患者的临床症状和血流动力学参数，其副作用主要是注射局部的疼痛。2002年开始，美国已经批准treprostinil可以应用于肺动脉高压的治疗［7］。McLaughin［8］2005年的一项报告指出：接受treprostinil静脉输注的病人提高6MWD（6min步行距离）、心脏指数改善，mPAP和外周血管阻力降低。 　　吸入伊洛前列素：伊洛前列素（iloprost)是一种化学稳定的前列环素类似物，它可以通过吸入用于肺动脉高压的治疗，但作用短暂，因此每日需吸入6～12次。欧洲已经批准伊洛前列素应用于原发性肺高压的治疗。Higenbottam［9］等发现：吸入伊洛前列素治疗后，肺动脉压力下降和动脉氧饱和度上升要比静脉输注PGI2更明显，而且心率和肺动脉压力波动不明显。另外，吸入伊洛前列素在降低肺循环阻力同时，也使平均肺动脉压降低，其选择性扩张肺血管的作用较强。但其血浆半衰期仍然较短，一次吸入治疗后，血流动力学效应几乎在1h内消失，因而在两次吸入治疗之间以及夜间停止吸入会导致肺动脉高压反跳，这已经引起人们广泛关注。 　　口服贝前列素：贝前列素钠（beraprost sodium)是第一个生物学稳定并具口服活性的前列环素类似物。口服后快速吸收，30min达高峰，半衰期为35～40min［10］。主要副作用是用药初期可以引起体循环血管扩张［11］。为期12个月的随机双盲安慰剂对照的临床试验显示，贝前列素在3个月和6个月时可以改善肺动脉高压患者的运动能力，但在9个月和12个月时则无效［12］。日本已经批准贝前列素应用于肺动脉高压的治疗。 　　3 内皮素受体拮抗剂 　　目前可以用于临床的内皮素（ET）受体拮抗剂是波生坦（bosentan),其他内皮素受体拮抗剂仍在研发之中。临床试验显示，波生坦可以明显改善肺动脉高压患者的运动能力和血液动力学参数，改善心脏指数、右心室收缩功能、左心室舒张早期充盈。用药期间需每月监测肝功能。北美（2001年）和欧洲（2002年）已经批准波生坦用于肺动脉高压的治疗，但其长期作用有待进一步评价。 　　4 磷酸二酯酶抑制剂 　　用于治疗勃起障碍的伟哥摇身一变成为治疗PAH的有效药物西地那非。西地那非是一种选择性血管扩张剂，通过选择性抑制cGMP特