科尔沁区基本医疗保险.doc

PAGE PAGE 1 科尔沁区基本医疗保险 定点医疗机构管理服务协议书 甲方：科尔沁区医疗保险管理局 乙方： 医院（卫生院） 第一章 总 则 　　为了规范医疗保险定点医疗机构管理，加强诚信医保、和谐医保建设，保障参保人的合法权益，根据国家、自治区、通辽市医疗保险有关规定，结合我区实际情况，经甲乙双方协商，签订如下协议。 　　第一条 甲乙双方应严格执行医疗保险有关政策与规定。甲方代表政府和参保人对医保定点医疗机构进行监管。甲方对乙方实施监管过程中，乙方应积极主动配合甲方工作，要按甲方要求提供相关资料和数据等。 　　第二条 甲方要及时向乙方通报医疗保险政策及操作规程的变化情况，及时向乙方反馈与乙方利益相关的稽查、考核情况。 　　第三条 乙方应加强本单位“医管办”建设，根据医疗保险管理要求，健全有关制度与管理措施，不断提高医疗保险管理水平。 第二章　　医疗保险信息网络管理 　　第四条　乙方应根据甲方网络信息管理的要求，建立和完善医疗保险管理的基础数据库，实现与甲方信息管理系统的联网。 　　（一）甲方应及时与乙方沟通，协调医疗保险信息网络管理与信息维护工作，乙方不得擅自调整和修改甲方的数据库信息资料；乙方应保证信息网络的安全运行、信息的准确与完整。 　　（二）乙方按自有的ＨＩＳ系统实施信息管理的，其系统应与基本医疗保险信息管理系统相兼容；因自有ＨＩＳ系统缺陷或不兼容导致基本医疗保险信息与费用结算错误的，由乙方承担相关责任。 　　（三）乙方要及时与甲方的基本医疗保险信息管理系统进行联网传递信息，如乙方未及时与甲方联网传递信息，导致基本医疗保险信息与费用结算错误的，由乙方承担相关责任。 第三章　　医疗保险就医管理 　　乙方必须执行基本医疗保险有关政策规定，如有违反，甲方依照医疗保险有关政策规定予以处罚。 　　第五条　门诊管理 　　门诊执行ＩＣ卡医疗制度，参保患者凭卡就医，乙方不得以任何理由要求患者现金支付。 　　第六条　住院管理 　　（一）乙方收治参保患者住院，应严格执行医疗保险住院管理程序和相关要求。住院患者入院通知书必须由“医管办”签字确认。 　　（1）乙方应在参保患者入院时，首先对其身份进行确认，做到人证（医保证、医保卡）相符，并要求参保患者随身携带相关证件备查。 　　（２）乙方应在参保患者入出院时及时办理联网登记结算手续。 　　（二）乙方应将参保患者发生的住院医疗费在本院直接结算；急诊转住院的急诊医疗费合并到住院费中一并结算。 　　（三）乙方应严格执行基本医疗保险出院带药规定。医生开药严格执行用药规定，坚持合理检查，合理用药，不得违规检查和开药。否则，甲方有权对乙方进行相应处罚。 　　（四）参保患者住院期间，医生为其开具的各类用药、医用材料、医疗器械或检查化验等记入病例，患者出院，乙方应为患者提供医疗费用明细。 　　（五）乙方应严格掌握出入院标准，不得降低住院标准诱导住院，或将符合出院条件的参保患者以各种理由继续留院治疗、观察；不得拒收应住院患者入院治疗或强迫不该出院的患者出院。 　　（六）乙方应严格执行住院管理规定，坚决杜绝推诿病人、住院期间不规范治疗、离院治疗、甚至无治疗现象；严禁挂床住院，叠床住院、分解住院、冒名住院等各类虚假住院行为。 　　第七条　ＩＣ卡消费服务管理 　　乙方应严格按规定为参保人提供医保ＩＣ卡个人帐户刷卡业务，不得以各种形式推诿或变相取消医保卡消费，也不得违规为参保人套取医保卡现金。否则，甲方按照医疗保险有关规定予以处罚。 　　第八条　乙方应严格执行科尔沁区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）管理的有关规定。 　　（一）医疗保险备用药品品种与数量要达到备药率要求，药品能够满足参保患者就医需要，缺档药品应及时补充、提供。 　　（二）按规定使用招标药品及招标医用材料、医疗器械，严格执行招标价格，尽可能降低医疗保险药品、医用材料、医疗器械的价格。乙方对社会公开承诺实行检查治疗优惠价的，向甲方备案并按照优惠价维护基本医疗保险数据库。 　　（三）乙方根据“三个目录”要求，应由参保患者全额自费或部分自费的项目，应履行患者知情权，征得参保患者或其家属同意（并签字后实施），否则，患者有权拒付相关费用。 　　（四）乙方应及时将新增医保准入项目及新调整的收费标准等的批文报甲方核准；未经甲方同意，上述项目费用甲方将不纳入基本医疗保险统筹基金结算范围。 第四章 医疗保险费用结算管理 　　第九条 甲方按医疗保险费用结算相关规定，对乙方上报的结算单据进行认真审核，同时对乙方提供的医疗处方实行按比例抽审制度。 　　（一）抽审的乙方病例中出现的违规费用，按同比例推及为全部上报结算病历的违规费用，在拨付费用时予以扣除。