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PAGE PAGE 5 铜川市印台区 民办医疗机构开业申请表 机构名称： 法人代表： 填写日期： 铜川市印台区卫生局印制 机构名称 法人代表 申请事由 职业范围 科目 附设 开业地点 技术状况 分类 合计 主 治医 师 西医师 中医师 西医士 中医士 护士 药剂师 工勤人 员 人数 资金 合计 集体投资 个人投资 其它 固定资产 流动资金 固定资产 流动资金 … 房屋状况 间数 面积 产权 其中 诊疗室 妇检室 药房 间数 面积 间数 面积 间数 面积 主要医疗设备 品 名 听 诊器 血压计 消毒锅 注 射 器 具 产 包 出 诊 箱 药 柜 . 镊 子 炮制器具 其它 数量 业务技术考核 主考单位 考试时间 申考科目 考评结论 盖章 考试成绩 专业 基础 实践 总分 单位或居委会意见 卫协分会意见 乡镇医院意见 区卫生局意见 区级职称证号 执号编号 批文号 备注 姓名 性别 民族 照片 文化程度 年龄 本人成份 政治面貌 身体健康状况 从医时间 户口所在地 技术职称 发证时间 证号 籍贯 本人简历 受过何种奖惩 家庭主要成员及政治面貌 人员基本情况 姓名 性别 年龄 职称 分工 承担义务 合同协议主要事项 管理形式 分配方法 管理制度 主要说明 申请单位或个人 盖章 年 月 日