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浙江省住院病历质量检查评分表2014版解读 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 单项否决：不累积扣分。 年底检查定2个标准： 甲级率标准（合格率）：单项否决即不合格病历（市里检查）； 平均分标准：单位内部质控（建议累积扣分）。 （一）病历首页(8分,增6分) （二）入院记录（23分，未变） （三）病程记录（59分，减4分） （四）住院期间辅助检查（3分，增1分） （五）医嘱单（3分，未变） （六）书写基本要求（4分，增2分） （七）诊治合理性准确性（取消，2010版5分） 病历首页 1 总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。 2 突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、性别、身份证号码等）错误单项否决,主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求。 病历首页 主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。编码尾号不为“0”者可作为诊断，尾码为“00”者编码是类目或亚目编码，就是类别名称，不能作诊断。 病历首页 省五项：省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号） 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 病历首页：身份证基本信息错误：单项否决；身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时对身份证不填者统计，达到标准扣总分，如抽到的病历达30%未填，按一份不合格处理，40%未填按二份不合格处理，依次类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可不做填写要求。 入院记录 1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成，未在24h内完成单项否决。 2.现病史分值调整：由7分调整为6分。 现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 现病史中要有鉴别诊断意义的资料，缺或不全在现病史扣0.5分，首程中扣0.5-1.0分。 入院记录 3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。 5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。 入院记录 6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。 7.诊断部分分值增加到4分 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变，纳入其他检查条目中。 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 现病史：病人提供的病名、药名、手术名称需加引号（按书写规范），按省标准不作为扣分项。 辅助检查：检查时间或检查编号至少有一项。 诊断：首页诊断填写以符合ICD编码为优先。主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决，不规范或排序有缺陷扣1分。 鉴别诊断：原来单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，仍可免写鉴别诊断。 诊断排序一般原则 1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断 宁波病历质控2014版评分标准补充说明 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别内容有先后的，如全院统一的不扣分，院内不一致的扣 1 分。 再次入院记录 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的写了再次入院录则按不合格病历处理。 书写特点和要求： （1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 （2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。 （3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无新的内容补充、可注