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申请单位需附相关材料目录 名称 是否缺漏 缺漏等原因说明 1. 《排放污染物申报登记统计表》 否 2. 建设项目环境影响评价批复文件 否 3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件 否 4. 污染物排放监测报告（最近一年） 否 5. 最近两年的排污费缴纳证明 否 6. 排污口规范化整治证明 否 7. 污染物排放自动监控系统证明 否 8. 组织机构代码证书 9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件 10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料 11. 建设项目试生产批复文件 12. 其他 备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 广丰县排污许可证申请表 申请时间: 年 月 日 企业名称 (公章) 企业地址 中心经度 118°□□′□□″ 中心纬度 28°□□′□□″ 法人代表 填表联系人和电话 行业类别 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 主要产品 产品年产量 主要生产工艺 → → → → → 工商营业注册号码 环评批复文号 环境竣工验收文号 上年度交纳排污费证明 是否有群众信访 上年是否受到过有环保处罚 近期环保监测文号 排污口是否符合规范化要求 危险废物年产生量 吨/年 危险废物临时堆放场面积及是否规范 废气处理工艺 处理能力 （立方米/小时） 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 其他 水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 生活污水排放口 工业污水排放口1 工业污水排放口2 排污口位置 排放去向（受纳水体名称） 主要污染物名称 COD 氨氮 COD 氨氮 COD 氨氮 准予排放的最高浓度(毫克/升) 企业实际排放浓度值(毫克/升) 日准予的最高排放量（千克） 企业实际排放量（千克） 企业实际年排放总量(吨/年) 环评批复中允许的排放总量(吨/年) 广丰县环保局拟批准的排放量(吨/年) 三、气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 工业废气排放口1 工业废气排放口2 无组织排放情况 排污口位置 主要污染物名称 So2 氮氧化物 So2 氮氧化物 So2 氮氧化物 准予排放的最高浓度(毫克/立方米) 企业实际排放浓度值(毫克/立方米) 准予排放的平均浓度(毫克/立方米) 企业实际排平均度值(毫克/立方米) 日准予的最高排放量（千克） 企业实际排放量（千克） 日准予的平均排放量（千克） 企业实际的平均排放量（千克） 企业实际年排放总量(吨/年) 环评批复中允许的排放总量(吨/年) 广丰县环保局拟批准的排放量(吨/年) 发证单位审批意见 主 办 人 员 意 见 许可证编号 广 丰 县 排 污 许 可 2 0 1 4 0 0 号 许可证 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 分管领导: 经办人签名： 年