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艾滋病检测筛查实验室技术 与条件验收申请表 申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 二O 年 月 日填 实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 从事病毒 检验时间 从事血清 检验时间 HIV抗体检测 培训情况 备注 实验仪器、设备情况： 仪器设备名称 牌号 型号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者 实验室周围环境及公共设施情况草图、实验室内部布局平面图 （可另附） 申请理由： 单位（盖章） 年 月 日 区级卫生行政部门初审意见： 单位（盖章） 年 月 日 市级筛查实验室专家组意见： 组长（签字） 专家（签字） 年 月 日 市卫生行政部门审核意见： 单位（盖章） 年 月 日