2011年病历质检查情况通报.doc

二0一一年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。 具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历52份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统：第一名儿科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查3份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查4份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查4份病历，平均得分93.80分， 外科系统：第一名妇产科抽查4份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病历，平均得分90.60分。 2、各科病历质量相对较好的人员 内科系统病历得分98分以上的人员：刘晓晖、陈晓春、潘志文、涂艳平、张雪刚、武新华、吕俊、兰敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系统病历得分95分以上的人员：吴越、干红卫、廖红霞、朱天德、邵昶、郑植 3、病历质量较差的：外一汤志雄、张杰；外二科邱峰、外三科何仲卿 三、存在问题 病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。 四、整改措施 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 武穴市第一人民医院医务科 二0一一年二月七日 四、整改措施 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报 四月份对各科室归档病历进行抽查，检查结果甲级病历为154份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级95.1%，现将检查有关情况通报如下： 一、存在的问题 ： 1、字迹潦草。签名不易辨认。 2、主诉不精练准确，现病史不详细 。 3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。 4、上级医师查房内容过于简单。 5、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。 6、会诊记录的意见未在病程中记录。 7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。 二、整改措施 1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。 3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查