中石油兰州石化分公8·4泄漏.doc

中石油兰州石化分公司“8·4”泄漏 火灾事故调查报告 2014年8月4日7时55分，中国石油天然气集团公司兰州石化分公司（以下简称兰州石化分公司）炼油厂年处理30万吨气体分馏装置发生丙烯泄漏事故，8时41分，引发火灾。事故直接经济损失56.21万元，未造成人员伤亡。 事故发生后，习近平总书记、李克强总理等中央领导高度关注，中共中央政治局常委、国务院副总理张高丽，中共中央政治局委员、国务院副总理马凯，国务委员王勇对事故抢险处置先后作出重要指示和批示。省委、省政府第一时间派省委常委、常务副省长罗笑虎，副省长黄强带领公安、安监、环保等相关部门人员赶赴事故现场，成立现场应急指挥部，组织抢险救援。随后，省委书记王三运，省长刘伟平，省委常委、兰州市委书记虞海燕，省委常委、省委秘书长李建华等省市领导先后赶赴事故现场，指导应急抢险和事故处置。经过全力抢险处置，火势得到有效控制，事故未对黄河水体、饮用水水源造成污染，未对周边大气环境造成明显影响。 按照生产安全事故等级划分，这起事故属一般事故，但由于兰州石化分公司装置大多涉及高温高压，物料大多为易燃易爆和有毒有害危险化学品，事故一旦失控，后果十分严重。同时，这起事故造成了极大的社会影响，引起了党中央、国务院领导的高度关注。按照省委、省政府领导同志的重要批示指示精神，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，经省政府批准，8月5日，成立了由省安监局局长贠建民任组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省总工会、兰州市人民政府有关负责同志等参加的中石油兰州石化分公司“8·4”泄漏火灾事故省市联合调查组（以下简称事故调查组），并邀请省市人民检察院派员参加（成员见签字名单），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下： 事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 2014年8月4日6时58分，兰州石化分公司炼油厂催化一联合车间年处理30万吨气体分馏装置当班内操工朱延贤发现DCS系统（分散型控制系统）显示丙烯塔（T-6）压力超过日常控制值（1.75 MPa）达到1.762MPa，温度超过日常控制值（42℃）达到42.2℃，便通知当班外操工段玉林打开丙烯塔塔顶回流罐（V-8）复线，并检查空冷风机和管道泵运行是否正常。经检查发现空冷器水箱液位指示与实际液位存在偏差，水箱水量不足。 7时20分左右，启动P12备用泵向水箱补水3-5分钟，使管道泵恢复正常能够持续喷水冷却，但系统运行参数继续上升。 至7时40分，丙烯塔顶（T-6）压力达到1.987MPa，超出工艺卡片指标的上限（工艺卡片指标1.65-1.9 MPa，空冷器设计压力2.5MPa，安全阀定压2.09MPa），空冷器回流冷后（丙烯）温度达到48.6℃，之后空冷器回流冷后（丙烯）温度和压力逐步下降。 7时50分左右，丙烯塔（T-6）压力和温度恢复正常，随后段玉林去检查之前温度较高的14号物料泵轴温是否正常。 7时55分，正在装置区巡检的段玉林突然听到“砰”的一声，发现丙烯塔空冷器（E-15/A）框架处出现泄漏，大量白色雾状物料迅速蔓延至装置地面，立即跑回操作室向当班班长张斌汇报。张斌接到报告后，立即将泄漏情况向炼油厂调度室汇报，请求支援，并按照应急操作卡和应急预案对装置紧急停车。同时安排当班人员到装置主要路口警戒封路，段玉林上至空冷框架确认是丙烯塔空冷器（E-15/A）出口管箱区域发生泄漏，立即关闭丙烯塔空冷器（E-15/A）两个入口阀及丙烯塔Ⅰ（T-5）进料手阀，由于泄漏量过大，操作人员无法靠近丙烯塔空冷器（E-15/A）出口阀关闭阀门。朱延贤通过DCS远程依次关闭脱丙烷塔（T1）、碳四塔（T2）、脱碳五塔（T3）、脱乙烷塔（T4）的进料阀，切断各塔底重沸器热源。段玉林打开丙烯塔回流罐（V-8）通向瓦斯系统管网的194复线，进行紧急泄压。 8时20分左右，兰州石化分公司组织消防队员、装置操作人员准备再次强行关闭丙烯塔空冷器（E-15/A）出口阀，但由于泄漏量过大还是不能靠近装置，无法关闭出口阀。为确保人员安全，企业立即安排现场人员撤离泄漏区域。 8时41分，泄漏部位突然起火。 9时00分，丙烯塔内残余物料通过丙烯、丙烷流程向罐区输送。 10时00分，现场作业人员打开原料罐（V-3）、脱丙烷塔回流罐（V-4）、脱乙烷塔回流罐（V-7）、脱碳五塔回流罐（V-6）安全阀副线，实施系统泄压。 11时46分，装置内物料压力降至0.017MPa，现场火势基本得到控制。 12时20分，装置内物料压力