大学生病历(200修改 ).ppt

第三篇 病历书写 一、病历的重要意义 （1）依据 （2）资料 （3）指标 （4）文件 二、病历书写的基本规则和要求 （1）客观、真实、准确、及时 （用阿拉伯数字注明日期和时间——24小时制） （2） 规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔） （3） 用中文书写 （可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文） （4） 医学术语, 字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确 （5） 不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名） （6） 签名制 （7） 签署同意书 （本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人） （8） 注明过敏的药物 三、病历的种类、格式与内容 （一）种类 （1）门（急）诊病历 （2）住院病历（初次和再次住院病历） （二）格式与内容 （1） 传统病历 （2） 表格式病历 完整入院记录（狭义住院病历） 完整入院记录 一般项目general data or biological data（B.D.） 主诉chief complaints（C.C） 现病史history of illness (P.I) 既往史past history（P.H） 系统回顾史review of systems（R.O.S） 个人史personal history（P.H） 婚姻史marital history（M.H） 月经及生育史menstrual and childbearing history 家族史family history（F.H） 体格检查physical examination (P.E) 辅助检查accessory findings 摘要abstract 诊断diagnosis 签名signature 一、一般项目General Data or Biological Data（B.D.） 常见错误 （1）项目填写不全； （2）年龄无单位； （3）职业不具体； （4）地址不详细、无邮编、无法通讯。 二、主诉 Chief complaint（C.C） （一） 通常主诉=主要症状+时间（逆推算法） 常见错误（1）主诉重点不突出； (主诉一般不超过20字或不超过三个主要症状) （2）用诊断性名词作主诉； （3）用体征作主诉； （二） 特殊情况的主诉(体征、检查结果、病名) 主诉示例： 1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月 分析：（1）无总时间，只有加重时间 （2）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛 改为： 间断呕吐、反酸、上腹痛1年、加重1月。 2、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。 分析：（1）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改 为间断； （2）字数＞20字； （3）症状＞3个。 改为：间断稀便4年、加重伴胀痛、血便2月。 3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。 分析：（1）字数＞ 20字，症状＞3个； （2）重点不突。 改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余。 内容： （1）起病情况 （时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）； （2）主要症状特点及其发展变化情况 （部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）； （3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系； （4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载； （5）诊治经过及结果； （6）一般情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病 另起一段记录--------2010新规范 常见错误 （1）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明； （2）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中 （3）与现病史无关联的未愈疾病写到了既往病史中 （4）现病史的病程与主诉时间不相符； （5）应记录的内容不全； （6）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号. 2、记录内容不全 如患者一月前出现上腹疼后即来我院就诊。应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等。 四、既