病历书写基本规范三级医师查房制度.ppt

病历书写基本规范三级医师查房制度 南华大学附属第三医院内二科 何朝文 病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。 病历书写基本要求方面 1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。 病历的功能 1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 支付凭证 4. 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 实施《病历书写基本规范》注意点 （一）新规定、新要求： 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历 辅助检查报告单 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名 实施《病历书写基本规范》注意点 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔。 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以职称，签全名，清晰可见。 实施《病历书写基本规范》注意点 时间： 年、月、日、时 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 实施《病历书写基本规范》注意点 页码： 门（急）诊病历、住院病历。 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 纸张大小 26cm*18.4cm 实施《病历书写基本规范》注意点 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 实施《病历书写基本规范》注意点 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 实施《病历书写基本规范》注意点 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母） 实施《病历书写基本规范》注意点 6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检的态度和意见。 实施《病历书写基本规范》注意点 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记