神经内科专业8个种临床路径.doc

病毒性脑炎临床路径 （2010年版） 一、病毒性脑炎临床路径（一）适用对象第一诊断为ICD-10：A86/G05.1）（二）诊断依据《临床诊疗指南神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.急性或亚急性起病，病前1周有无感染史。 2.表现。 3.EEG）显示局灶性或弥散性异常。 4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。 5.腰穿检查脑脊液（三）治疗方案选择《临床诊疗指南神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.抗病毒治疗； 2.糖皮质激素治疗； 3.抗生素治疗； 4.对症支持治疗。 （四）标准住院日4周。 （五）进入路径标准1.第一诊断符合ICD-10：A86/G05.1。 .具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。（六）住院期间检查项目1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）（3）心电图X线胸片（4）（5）（） 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）肿瘤全项免疫（）（七）选择用药1.抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 2.渗透性脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。 3.抗癫痫药物：依据癫痫发作类型选用。 4.糖皮质激素：地塞米松或甲基强的松龙等。 5.抗菌药物：经验性用药或根据病原学结果合理用药。 6.对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准1.病情平稳神经功能缺损表现有所好转或基本恢复并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析患者呼吸肌麻痹，需临床路径表单适用对象：第一诊断为（ICD-10：A86/G05.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4周 时间 住院第1天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完善辅助检查 评估既往腰穿结果及等结果初步确定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 用药依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血气分析感染性疾病筛查 □ 心电图、X线胸片 主要 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3天 住院第天 主 要 诊 疗 工 作 □医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 患者复查抽血项目中异常的检查□ 腰穿检查（首次或复查） □ 病情稳定者预约康复科评估，并制康复计划□ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊□ 复查结果异常的化验检查□ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体评价神经功能状态 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊□ 复查结果异常的化验检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □□ 其他用药依据病情下达临时医嘱： □□ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级护理 □□ 其他用药依据病情下达临时医嘱：□ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 一级护理 □□ 其他用药依据病情下达临时医嘱： □□ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前□ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第天 住院第27天 住院第28天 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房、评估 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □□ 复查腰穿 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说