基本药物流通价值链地经济学研究.pdf

基本药物流通价值链的经济学研究 ——从新制度经济学视角分析基本药物流通价值链的制度选择 摘要 ～、本文针对新医改和基本药物制度实施前后，基本药物制度和药品流通体 制改革的政策研究与设计存在条块分割，缺乏从经济学理论层面的深度分析，忽 略医生利益这些关键要素，导致政策模式和实施过程的现实障碍等学术与现实问 题，结合第四次国家卫生服务专题调查，参考WHO与国家卫生部、药监局联合 组织的《中国基本药物的可获得性及其使用的调查研究》相关内容，采用整群分 层抽样调查对基层医疗机构与基本药物供应链有关的现况进行调查分析；采用典 型案例深度调查分析基本药物流通价值链的政策作用节点及其作用机制；运用世 界银行和哈佛大学的卫生改革与发展理论框架对基本药物供应链进行评估和价 值链归因分析；运用新制度经济学关于合约、租值与交易费用的相关理论深入剖 析价值链归因的经济学原理及其作用机制，力求以医生为关键利益主体，围绕医 生租值回归分析基本药物流通价值链相关的采购、使用、销售、定价、补偿等方 面的策略与方法，并对不同策略方法进行比较分析和评估，在此基础上提出策略 优化与实施路径的政策建议。 二、根据统计数据，以2004版基本药物目录为基数，各级医疗机构对于基 本药物的使用较为广泛，特别是在社区／乡镇医院中使用比例达到90％以上。同 时社区与乡镇基层医疗机构的基本药物采购配备比例也较高，达到80％左右或以 上。虽然药店等企业采购配备基本药物的比例相对偏低，但由于医疗机构当前仍 然是基本药物使用的主要渠道，故而基本药物的总体使用较为普遍。但是从药品 品种占基本药物目录的比例来看，仍存在部分药品短缺情况，不管是城乡医疗机 构采购使用、还是药店企业经营配备、乃至生产企业生产供应，都存在部分基本 药物目录品种的缺失。若以最新基层版307个基本药物目录为基数，则一方面基 层医疗机构基本药物配备使用占所有药品的比例明显下降，另一方面各基层医疗 机构配备使用基本药物的完整性不足。基本药物供应链的主要问题表现为： (一)基本药物使用较为广泛，但供应链各环节均存在品种短缺。当前主要 存在两种基本药物可及性问题，一是虽然基本药物为基层医疗机构普遍采用，但 仍然存在选择使用大量非基本药物情况，患者的基本药物使用存在被替代的现 实；二是在部分细分药品类别，部分质优价廉的基本药物无法有效获得。 (二)基本药物并未起到降低费用负担的显著作用，未能有效缓解患者均次 药品费用负担的增长势头，没有从根本上解决药品费用偏高问题。 (三)基本药物合理使用仍未得到有效改善。医院级别越低，平均每处方用 药品种越多，且越倾向于在处方中使用抗生素和针剂。不合理用药不仅意味着治 疗效果难以达到预期目标，甚至引发新的药源性疾病，而且造成资源浪费和费用 上涨。这些都将导致基本药物使用效率的下降。 基本药物的上述问题是彼此关联的，现实问题首先体现为部分低价基本药物 短缺；低价短缺导致基本药物整体价格水平的提高，再加上品种过多导致使用的 内部离散度加大，共同造成基本药物经济性的丧失；现实中不合理用药的存在， 也进一步增加了基本药物的费用负担，降低了药品的使用效率。 三、在当前的医药流通体制改革过程中，与基本药物供应链相关的各利益环 节存在多样化的改革探索和模式选择。 (一)成交模式在以建立集中采购制度为主的基础上，衍生出公开／邀请招 标、挂网限价竞价、委托采购、两阶段招标等模式，此外也仍然存在少量的分散 采购模式。 (二)配送渠道与集中采购相配套，存在厂商一配送商渠道、厂商—代理商 一配送商渠道、采购方集中遴选渠道等模式。 (三)日常采购支付在传统分散采购分散支付基础上，衍生出分散采购集中 支付等新的模式探索。 (四)基本药物零售作价几经变革，当前在顺加作价为主的基础上，存在差 别差率作价、零差率作价和政府直接生产成本加成定价几种方式，但新制度正推 进零差率作价，逐步成为基本药物主要的零售作价方式。 (五)基本药物的使用决策规制主要包括处方规范与指南、处方结构控制和 处方费用控制等手段。当前以后两者为现实可行的主要操作模式，临床应用指南 和处方集等规范刚刚出台，正处于应用推广和磨合期。 (六)基层医疗机构基本药物的筹资补偿模式在传统自收自支直接补偿的基 础上，衍生出差额／全额收支分离补偿、医保总额预付补偿和商业分成间接补