第四讲 社会医疗保险基金管理.ppt

社会医疗保险基金筹集 P71 医疗保险基金是指通过法律或合同形式，由参加者在确定的条件下，缴纳规定数量的医疗保险费而建立起的一种货币资金。 意义 社会医疗保险基金筹集 主要来源有以下几个方面：三方+收益+捐赠 1、政府 2、企业（雇主） 3、个人 4、医疗保险机构罚没的滞纳金 5、基金营运增值 6、其他方面 社会医疗保险基金筹资原则 P72 以支定筹，以收定付，收支平衡，略有节余 是指在确定费率即医疗保险费收取的标准时，要以当地人们的医疗消费即“支”的水平为依据。 社会共同分担 统一费率的原则 社会医疗保险基金筹集模式 P73 从基金的积累状况划分 现收现付式 以一定时期（一般一年）收支平衡为筹资目标，测算出支付的纯医疗费，然后以支定收，将这笔费用按一定的比例分摊到参加医疗保险的各方。 优缺点 基金积累式 远期纵向平衡为目标。预测未来时期社会保险支出需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内收支平衡的总平均收费标准，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划的管理运营。 优缺点 混合式 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。 从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75 税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式 从筹集对象划分为五类（P33－34） 政府全额负担 政府和个人分担 政府雇主和个人三方负担 雇主和个人分担 全额个人负担 我国筹集模式的选择 “社会统筹与个人账户结合” T型结构 实践中的具体形式 医疗保险基金筹集主要问题 人口老龄化冲击 选择性参保 职工工资总额 基金到位率 社会医疗保险基金筹集的测算 精算:医疗保险精算所要解决的问题包括：疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。 理论基础 1.风险理论（概率理论基础）； 2.利息理论； 3.卫生服务需求与利用； 4.保险理论。 基本思想 制定保险费遵循：“收支相抵”原则。 精算的数理基础 概率论和大数法则在保险纯费率中的应用 大数法则 契比雪夫大数法则 贝努里大数法则 泊松大数法则 利息理论在保险纯费率制定中的应用 单利和复利 现值和贴现率 年金的现值和终值 社会医疗保险基金筹集的测算 测算的基本思想：收支相抵 测算的基本原理是：“寻求人群疾病发生次数（N）和不同级别医疗机构中次均支付额度（T）分布”所引起的医药费用与专门保险基金之间如何保持平衡关系。 测算的基本思想 筹资 支付 测算的方法 理论基础: 1.风险理论（概率理论基础和大数法则）； 2.利息理论； 3.卫生服务需求与利用； 4.保险理论。 测算的内容 医药费用基数测算 即测算前几年的人均医药费水平。 增长系数 trend factor 反映医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的自然增长和由于卫生服务条件改善引起的医药费用的增长程度。 保险因子 insurance factor 反映实施保险以后对医疗服务利用的影响程度，主要受保险赔付率影响 补偿比 保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例 1、医疗费用基数测算 医疗服务利用情况分析 医疗费用分析 门诊 住院 手术 检查 治疗（药品） 通过四种方法确定 回顾性调查 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用 2、增长系数 对下一年度总医疗补偿费用测算需考虑增长系数。即： 当期医疗补偿费=基期总医疗补偿费用×增长系数 确定可以按照比值法、经验法（粗估法）、精算法（数学模型）等方法确定。 比值法是用连续两年的医药费用的比值作为增长系数。一种是用连续两年的次均医药费用的比值作为增长系数。另一种是用连续两年的人均医药费用的比值作为增长系数。 数学模型法。通过对各种影响医药费用的因素进行分析，建立多元数学模型，反映医药费用的实际增长情况。 3、保险因子的测算 保险因子：衡量随补偿比变化引起医药费用增加程度的一个指标。 f(R)=1+B×R [传统定义] 其中： f(R)就是保险因子，B是待定系数，R补偿比。 f(R)=1+B×（R-R0）[修正定义] R0表示对比补偿点，一般取20%。 如何确定保险因子（略） 模型法 简易估算法 1、? 乡级门诊保险因子 =1+1.96（乡级门诊补偿比-0.2） 2、? 县级门诊保险因子 =1+1.31（县级门诊补偿比-0.2） 3、? 乡级住院保险因子 =1+1.19（乡级住院补偿比-0.2） 4、? 县级住院保险因子