积聚20131112修改.pptVIP

中医内科学  积 聚 定 义 积聚是指腹内结块，或痛或胀为主要临床特征的病证。 积聚分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病； 聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。 文献简介 《内经》首先论述了积聚的形成和治疗原则。 《灵枢· 五变》强调体质因素在发病中的重要作用。 《难经· 五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出“积者五脏所生，聚者六腑所成”。 文献简介 《金贵要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。” 张仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸至今仍为治疗积聚的临床常用方剂。 明代李中梓《医宗必读·积聚》篇提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。 历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”、“癖块”、“痃癖”、“痞块”等别名。 与西医学相关病证的关系 西医学中多种原因引起的肝脾肿大、增生性肠结核、腹腔肿瘤等多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻等所致的腹部包块，则与“聚”关系密切。 本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇科的癥瘕及外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本篇讨论范围。 病 因 病 机 积聚的病因有情志失调、饮食所伤、寒邪内犯、病后续发； 病机主要为肝脾受损，气机阻滞，瘀血内结。 （一）病 因 1、情志失调 2、饮食所伤 酒食不节，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，聚生痰湿。 如食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。 如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，日久可形成积证。 3、感受寒邪 《灵枢·百病始生》篇说：“积之始生，得寒乃生。”寒邪侵袭，凝滞气血，积聚乃成。 亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积。 4、病后所致 （二）病机 本病病位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。 如因情志、饮食、寒湿、病后等原因，引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。 病机主要是气机阻滞，瘀血内结。 病理因素虽有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等，但主要是气滞血瘀。 聚证以气滞为多，积证以血瘀为主。 （二）病机 积聚的形成，总与正气亏虚有关。 如《素问·经脉别论》说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。”一般而言，聚证多属实证。 积证初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多实； 日久病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。 病至后期，气血衰少，身体羸弱，则以正虚为主。 （二）病机 聚证病程较短，预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。癥积日久，瘀阻伤正，脾运失健，生化乏源，可致气血亏虚，甚或阴阳并损； 正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散而逐渐增大。 （二）病机 如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血； 湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛滥，可出现黄疸； 气血瘀阻，亦可出现腹满肢肿等症。 故积聚与黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。 诊断与鉴别诊断 （一） 诊 断 1．腹腔内有可扪及的包块。 2．常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。 3. 常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒等病史。 腹部X片、B超、CT、MRI、病理组织活检及有关血液检查有助于明确相关疾病的诊断。 （二）鉴别诊断 与痞满相鉴别 痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。 积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。 辨 证 论 治 （一）辨 证 要 点 积聚应辨其虚实之主次。 聚证多实证。 积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。 （二）治则治法 聚证多实，治疗以行气散结为主。 积证治疗宜分初、中、末三个阶段： 积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。 （二）治则治法 正如明代李中梓《医宗必读·积聚》所说：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。 （三）分证论治 1.聚 证 （1）肝 气 郁 结 症状：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘腹胀闷不适。舌苔薄，脉弦。 治法：疏肝解郁，行气散结。 方药：逍遥散合木香顺气散。 常用柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、木香、郁金、乌药行气散结。 临床应用 兼瘀象加延胡索、莪术活血化瘀； 寒湿中阻，腹胀、舌苔白腻，加苍术、厚朴、砂仁、桂心。 （2）食 滞 痰 阻 症状：腹胀或痛，腹部时有条索状物