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2011年口腔医师技能考试 第三站 病史采集和病例分析 一、病史采集 病史采集是根据主诉询问疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况 1.现病史：包括以下5部分 ⊙病因、诱因  ⊙主要症状的特点 ⊙伴随症状  ⊙全身状态，即发病后一般状态  ⊙诊疗经过，效果如何2.相关病史  ⊙与该病相关既往病史，生活史，家族史，女性患者询问月经、婚育史等 ⊙药物过敏史 患者，男，25岁，主诉右上后牙剧烈疼痛1天。 1、现病史 (1)根据主诉的内容询问疼痛的时间、性质、有无刺激痛、能否定位 (2)诊疗经过 ：是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。 2、相关病史 有无拔牙史 3、可能诊断：急性牙髓炎、急性牙槽脓肿、急性冠周炎、三叉神经痛、干槽症 1、男，22岁，上前牙松动一年。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断。 病史采集： 有无牙齿移位、牙龈出血和肿胀、外伤、疼痛 家族史 可能疾病：侵袭性牙周炎、牙外伤、 2、女，28岁，刷牙时牙龈出血2个月。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 病史采集： 出血部位、肿胀、疼痛、妊娠期、自发性出血、牙松动、体重减轻和乏力 可能疾病： 慢性龈炎、妊娠性龈炎、牙周炎、白血病 3、男，40岁，左下后牙咬物痛2周。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 病史采集： 有无自发痛、刺激痛、疼痛持续时间、疼痛性质、外伤史 可能疾病： 深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎、咬合创伤、牙外伤、慢性根尖周炎 4、女，36岁，左颊粘膜溃疡6天。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 病史采集: 反复发作史、创伤因素、皮肤针刺反应、外生殖器溃疡史、眼部溃疡史 可能疾病： 复发性口腔溃疡、创伤性溃疡、白塞病 5、女，28岁，左下烤瓷冠修复后出现自发痛3天。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 病史采集： 修复时间、疼痛性质、刺激痛、咬合痛、牙髓病治疗史 可能疾病：牙髓炎、根尖周炎、龈乳头炎 6、女，25岁，右后牙胀痛2周。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断。 病史采集： 疼痛程度、刺激痛、食物嵌塞、牙龈出血、张口受限 可能疾病：牙龈乳头炎、牙周炎、牙周脓肿、冠周炎 二、病例分析 病例摘要1 患者，女，21岁。 主 诉：两颗上前牙牙缝变黑1月。 现 病 史：1月前患者偶然发现二颗上前牙之间牙缝发黑，无冷热刺激痛，因影响美观，故要求治疗。 全身情况：健康 检 查：左上1近中唇侧边缘透黑色，探诊不敏感，牙质粗糙、稍软，不松动，叩痛（一），冷、热测正常。 X线片显示牙冠近中釉质透影区未超过釉牙本质界。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。 3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 主诉疾病的诊断：左上1浅龋。 主诉疾病的诊断依据： 1、无自觉症状； 2、牙冠唇侧边缘色暗，探诊釉质粗糙，质软； 3、温度试验反应正常； 4、X线检查透影区限于釉质内。 主诉疾病的鉴别诊断： 色素沉积： ①颜色只在表层； ②探质坚硬，表面光滑； ③X线片示牙冠硬组织织无透射区。 治疗设计：左上1备洞后永久充填。 病例摘要2 患者，男，40岁。 主 诉：右上前牙食物嵌塞2月余。 现病史：半年前发现上前牙边缘透黑。2个月来上前牙进食嵌塞，近日喝饮料时感酸痛，无冷热刺激痛，无自发痛。 检 查：右上1龋洞，嵌有食物残渣，深探稍敏感。叩痛（一）。X线片示牙冠远中透影区在牙本质浅层。不松动，牙龈无异常。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据。 3、主诉疾病的鉴别诊断。 4、治疗设计。 主诉疾病的诊断：右上1中龋。 主诉疾病的诊断依据： 1、遇甜食不适； 2、龋损达牙本质浅层，冷、热测正常。 主诉疾病的鉴别诊断： 1、浅龋：无疼痛症状，龋损深度限于釉质层内。 2、深龋：可有冷热刺激痛症状，龋损深度达牙本质深层。 治疗设计：右上1单层垫底永久充填。 病例摘要3 女，24岁。 主 诉：右下后牙遇冷敏感1个月。 现病史：1个月来右下后牙进食嵌塞，遇冷热刺激感疼痛，无自发疼，近半年时有咬物不适和轻胀痛。 既往史：否认药物过敏史 检 查：右下7颌面龋洞深，探痛，质软，冷测一过性敏感，叩 痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体完 好。冷、热测正常，叩痛（－），不