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北京市DRG 研究与应用情况 一、DRGs 的概念与用途 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人 迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗 服务绩效评价最困难的问题。早在上世纪二三十年代，学术 界就试图把病例按照其服务强度和复杂程度进行分类比较 （Case-mix ）。在众多 Case-Mix 系统中，疾病诊断相关组 （DRGs ）在医院的住院服务医疗管理绩效评价方面应用最 广泛。 DRGs （Diagnosis Related Groups ）译作“诊断相关疾病 组”，主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的 基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、 并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分 到同一个组（DRG ）中。基于这样的优势，卫生管理部门就 可以在DRGs 系统的帮助下，对不同的医疗机构进行较为客 观的医疗服务绩效评价。在美国、德国、法国等国家常规的 医疗服务绩效评价指标中，DRGs 相关指标占据重要的地位。 病例组合“分类评价”的思维后来扩展到医疗费用支付的 领域 ，出现了DRGs-PPS（Prospective Payment System ），即“按 疾病诊断分组预付费制”，是对各DRGs 诊断组制定支付标准， 预付医疗费用的管理机制。其基本逻辑是：同类型疾病的服 务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费 的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起 1 源。1970 年代，DRGs 开始在美国应用于医疗付费，并陆续 被其他国家引进。目前，世界上超过 30 个国家和地区使用 DRGs 管理医疗费用。 二、北京市DRGs-PPS 研究基础工作 早在 80 年代末，北京市医院管理研究所黄慧英等老一 代专家就开始跟踪国外 DRG 研究动向，牵头十大医院 140 多位课题组成员，历经4 年多摘录10 万份出院病历约 1000 多万数据，进行 DRG 分组研究，应用于医院管理评价，并 从 1994 年起陆续发表了一系列有关论文。 2003 年，根据中国卫生统计调查制度，北京市建立了出 院病人的病历首页；2004 年建立卫生信息统计平台，实现了 病例首页的网络直报，为日后开展DRG 研究奠定基础。 2004 年，市人力资源和社会保障局、财政局资助北京大 学医学部和北京市医院管理协会分别启动了北京市社会医 疗保险付费机制的课题研究工作。北京大学医学部课题组侧 重于 DRG-PPS 分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于 临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在 12 家医院摘 录70 万份病历，并开发了DRG 分组器软件与DRGs-PPS 管 理模型 ；2005 年6 月 ，完成四版ICD-9 （CM -3 ）、ICD-10 临床版的修订。 2006 年，北京市卫生局牵头建立了包括人力资源和社会 保障局、市发改委、市财政局在内的政府联系会议制度，负 2 责政府推进DRGs-PPS 实施工作。在市卫生局设DRGs-PPS 项目推进工作办公室。卫生局负责规范病历首页诊断、填写、 编码并采集病历首页信息，对 DRG 相关技术标准进行制订 和维护；人力资源和社会保障局医疗保险事务管理中心和发 展与改革委员会价格处负责制定PPS 支付政策；财政局根据 医院收入变化，研究财政投入调整政策。 2006 年底，项目组研发了北京地区病历首页定义、首页 附页及ICD-9、ICD-10 临床版 ，并经过世界卫生组织国际疾 病分类中心北京协和医院分中心的专家论证，规范北京市病 案信息标准，为DRGs 开发工作奠定基础。2007 年开始 ，按 照北京市卫生局要求 ，全市二、三级医院全部开始采用新病 案首页或首页附页。2007 年-2009 年三年期间，市卫生局医 政处、公共卫生信息中心组织专家对二、三级医院出院病历 首页填报工作连续开展监督检查。从检查结果看出，90%以 上的医院医师能够按照要求填写首页信息