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呼吸系统感染的病原菌特点及诊断 中南大学湘雅二医院呼吸内科 陈燕 呼吸系统疾病病原学检查作用 1 它能确定有无肺部感染； 2 通过明确病原体，确立肺部感染诊断； 3 通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素； 4 通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。 一、人体主要的正常菌群 口腔的正常菌群 鼻咽腔的正常菌群 咽喉的正常菌群 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 40～50年代，肺炎致病菌中有85～90%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加， 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原。 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，并且其中β-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见，产β-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中MRSA占5%～13%，肠球菌中产β-内酰胺的菌株也有所增加； 二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化 由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势； 混合性感染占医院内肺炎50%以上，对选用抗生素提出更高要求； 厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高； 三、标本采集 （一）痰液标本采集 常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。 口痰标本的收集 作结核杆菌检查时，宜留取12h～24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。 咽拭子取痰 标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在 经环甲膜穿刺吸痰 方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。 经纤维支气管镜采集痰液标本 主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。 经纤维支气管镜采集痰液标本 保护性标本刷（protected specimen brush, PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断意义，而103CFU/ml则可见于混合感染，已用抗生素治疗的患者，或者为标本污染。 支气管肺泡灌洗术收集痰液标本 支气管肺泡灌洗（broncho-alveolar lavage, BAL）术是诊断下呼吸道病原学的敏感方法，由于BAL可以直达远端肺实质，它可获得PSB所不能达到的肺实质病灶的标本，因此，其检查敏感性很高。但纤维支气管镜前端在通过上呼吸道时受到污染，使BAL检查的特异性受到影响。 支气管肺泡灌洗术收集痰液标本 近年来有报道使用采用保