《三级眼科医院评审标准年版》.doc

附件5 三级眼科医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。 本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有眼科专业特点的内容。 本标准共7章63节，设置338条标准与监测指标。 第一章至第六章共58节313条标准，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共5节25条监测指标，用于对三级眼科医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级眼科医院，其余各级眼科医院可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）临床科室一、二级诊疗科目设置（包括，青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等）、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。 （三）眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。 （四）医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服务。 （五）医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如：心电图、临床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。 二、科学规范的医院内部管理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物获得优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。 （三）根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 （七）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生